Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 28 мая 2024 года N 416-пп

"Приложение 1
к Положению о порядке
и условиях обеспечения
в Иркутской области
отдельных категорий
граждан
санаторно-курортным лечением

                           В ____________________________________________

                             (наименование государственного учреждения

                                Иркутской области, подведомственного

                              министерству социального развития, опеки и

                           попечительства Иркутской области и включенного

                                     в перечень, утвержденный

                             нормативным правовым актом министерства)

                           от ___________________________________________

                                 (Статус, ФИО (при наличии) заявителя)

                           проживающего(-ей) по адресу: _________________

                           ______________________________________________

                            (указывается полный адрес места жительства/

                                         места пребывания)

                           документ, удостоверяющий личность

                           ______________________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                           контактный телефон:

                            Заявление

            о постановке на учет для обеспечения путевкой

                  на санаторно-курортное лечение

     Прошу    поставить    меня  на  учет  для  обеспечения  путевкой  на

санаторно-курортное    лечение    в    санаторно-курортную   организацию,

расположенную  на  территории  Иркутской  области  (далее  -  путевка), в

соответствии   с  рекомендуемым  профилем  лечения  согласно  медицинским

показаниям.

     Прошу предоставить путевку и для сопровождающего меня лица

_________________________________________________________________________

     (ФИО) Заполняется в случае наличия инвалидности у участника

     специальной военной операции в случае необходимости сопровождения

     Прошу  уведомить о принятом решении о постановке на учет/об отказе в

постановке  на  учет для обеспечения путевкой, о выдаче путевки/об отказе

в выдаче путевки следующим способом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (лично либо через организации почтовой связи)

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", даю согласие министерству

социального    развития,    опеки  и  попечительства  Иркутской  области,

государственному    учреждению    Иркутской   области,  подведомственному

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области  и  включенному  в  перечень,  утвержденный  нормативным правовым

актом  министерства  (далее  - Операторы), на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата

рождения,  адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта

(или иного документа удостоверяющего личность).

     Обработка  персональных  данных  Операторами  осуществляется в целях

постановки  на  учет  для  обеспечения  путевкой  на  санаторно-курортное

лечение.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие полностью или

частично  по  моей инициативе на основании личного письменного заявления,

в  том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав

при  обработке  персональных данных. В случае получения моего письменного

заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

Операторы  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона     от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Срок действия согласия - 2 года.

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ года ________________ / ________________________

                                 (подпись)           (расшифровка)

Документы приняты:

Дата "___" __________ 20___ г.

Подпись ______________________

Зарегистрировано N _________".