Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к административному регламенту
"Назначение и организация перечисления
ежемесячных денежных выплат
отдельным категориям граждан"
____________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области
- центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты
от __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ______________________
_________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________ серия ________ номер __________
кем выдан ______________________ дата выдачи ________________________
номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя): ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа _____________ серия ___________ номер ________
кем выдан _________________________ дата выдачи ____________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____
_________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в соответствии:
1) со статьей 1 закона Тверской области от 29.12.2004 N 80-ЗО "О
мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, пострадавших от
политических репрессий";
2) со статьей 1 закона Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО "О
мерах социальной поддержки ветеранов труда, лиц, проработавших в тылу в
период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев,
исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо
награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период
Великой Отечественной войны, и дополнительных мерах социальной поддержки
инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной
войны" (далее - закон Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО);
3) со статьей 2 закона Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО;
4) со статьей 3 закона Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО;
5) со статьей 2 закона Тверской области от 11.12.2007 N 154-ЗО "О
ветеранах труда Тверской области";
6) со статьей 5 закона Тверской области от 29.04.2019 N 19-ЗО "О
детях войны в Тверской области".
(нужное подчеркнуть)
7. Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты на
расчетную (дебетовую)
карту национальной платежной системы N (с указанием номера карты)
___________________________________________________________________,
выпущенную к лицевому счету N (с указанием реквизитов счета) _______
___________________________________________________________________,
открытому в кредитной организации (с указанием наименования
кредитной организации) ________________, либо через организацию почтовой
связи по месту жительства ___________________________________________";
8. На обработку моих персональных данных в целях предоставления мне
мер социальной поддержки в проактивном (беззаявительном) порядке
согласен (согласна).
Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных.
Согласие распространяется на обработку следующих персональных
данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место
рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, контактные данные, семейное
положение, имущественное положение, сведения о доходах, иные сведения,
необходимые для принятия решения о предоставлении мер социальной
поддержки и организации предоставления мер социальной поддержки.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его
отзыва.
Прошу денежные средства по предоставленным в проактивном
(беззаявительном) порядке мерам социальной поддержки перечислять на
расчетную (дебетовую) карту национальной платежной системы N
(с указанием номера карты) __________________________, выпущенную к
лицевому счету N (с указанием реквизитов счета) _______________________,
открытому в кредитной организации (с указанием наименования кредитной
организации) ___________________________.
"_____" __________ 20_г. ________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы заявителя)
9. На обработку персональных данных в целях информирования меня о
мерах социальной поддержки согласен (согласна).
Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных. Согласие распространяется на обработку
следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, место рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, контактные
данные, семейное положение, имущественное положение, сведения о доходах,
иные сведения, необходимые для принятия решения о предоставлении мер
социальной поддержки. Настоящее согласие действует со дня его подписания
до дня его отзыва.
Контактные данные для информирования:
1) контактный телефон _____________________________________________;
2) адрес электронной почты ________________________________________.
"_____" _____________ 20_____ г. __________________________________
(подпись, фамилия, инициалы заявителя).
10. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений и
документов, прилагаемых к заявлению. Обязуюсь сообщать об
обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной
выплаты (выезд за пределы Тверской области в связи со сменой места
жительства, назначение ежемесячной денежной выплаты по основаниям,
предусмотренным другими правовыми актами), не позднее чем в месячный срок
со дня наступления указанных обстоятельств.
"_______" ____________ 20_ г. ____________________________________
(подпись заявителя
(представителя заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.