Приложение N 5. Заявление о предоставлении государственной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринмателей)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании местоположения границ
земельных участков, за исключением
земельных участков, являющихся
смежными с земельными участками под
автомобильными дорогами регионального
или межмуниципального значения
Республики Коми или земельными
участками, зарезервированными под
их строительство или реконструкцию"

Рекомендуемая форма

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя <1>
ОГРНИП <2>

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя ^<3>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя ^<4>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу согласовать границы земельного участка с кадастровым номером _______________ площадью _______ кв. м, расположенного по адресу: Республика Коми _____________________, имеющего общую границу с земельным участком с кадастровым номером ___________________, находящимся в государственной собственности Республики Коми.

Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО

-----------------------------

^<1> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".

^<2> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".

^<3> Заголовок зависит от типа заявителя.

^<4> Заголовок зависит от типа заявителя.