Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на право производства земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ на территории
муниципального образования город Сосновоборск"

                                   Директору МКУ "УКС и ЖКХ"

                                   От (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                   Почтовый адрес

                                   ______________________________________

                                   Юридический адрес (для организаций):

                                   ______________________________________

                                   Тел.: ________________________________

                                   Должность заявителя (для организаций):

                                   ______________________________________

                                   Банковские реквизиты (для организаций

                                   и индивидуальных предпринимателей):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                             Заявление

                   N __________ от __________

     Прошу предоставить разрешение на право производства земляных работ /

на   аварийное   вскрытие   инженерных   коммуникаций       на территории

муниципального образования город Сосновоборск

_________________________________________________________________________

                  (назначение и местоположение объекта)

в соответствии с согласованным проектом.

     Характер работ: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Начало проведения работ: "__" __________ 20__ г.

     Окончание проведения работ (с работами по восстановлению  разрушений

и по благоустройству): "__" __________ 20__ г.

     Ответственный за производство работ по ордеру:

     ФИО: _______________________________________________________________

     Паспортные данные: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись заявителя          ____________________ /__________________/

                                                      фамилия, инициалы

     _______________

          дата

     Настоящим, даю согласие в соответствии  со  статьей  9  Федерального

закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку

указанных в заявлении персональных данных, включая сбор,  систематизацию,

накопление,  автоматизированный  запрос,  обезличивание,   блокирование и

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  отзыва

мною путем направления в администрацию города  Сосновоборска  письменного

обращения об указанном отзыве в произвольной форме.

     Дата "__" __________ 20__ г. Подпись _______________