Приложение

Приложение
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 27 мая 2024 N 240

Приложение N 6
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                                  Информация

                        для оформления счета на оплату

по медицинской организации_______________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

СМО (ТФОМС Пермского края)_______________________________________________

             (полное наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

за _____________________________ 20__ г.

           (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной  медико-санитарной  помощи  по   участковому     принципу, чел.

________________________________________________________________________.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с Приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей _______________________.

     3.   Размер    финансового    обеспечения       МО-Фондодержателя на

прикрепившихся к МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,   рассчитанный в

соответствии  с  пунктом  2   Методики   определения   дифференцированных

подушевых  нормативов  и  их  применения   для   расчета   финансирования

медицинских организаций при оказании медицинской  помощи  в  амбулаторных

условиях (далее - Методика), установленной Приложением  N 2  к  Тарифному

соглашению,      с      учетом                   проведенного МЭК, рублей

________________________________________________________________________.

     Справочно:

     Медицинская помощь,  оказанная  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО-Фондодержателя  на

прикрепившихся   застрахованных   лиц,   на    сумму,       всего, рублей

___________________________________________________________, в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

    4.  Результат  оценки   деятельности   МО-Фондодержателей   согласно

показателям,  установленным  Приложением  N 24  к  Тарифному  соглашению,

рублей _________________.

     5. Стоимость услуг,  оказанных  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в МО-Исполнителях (внешних  услуг)  (за  исключением

ЦКДЛ, МКДЛ, МБЛ), с учетом проведенного  МЭК,  на  сумму,  всего,  рублей

____________________, в том числе:

N п/п	Наименование МО - исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли

     6. Финансовый результат, рублей ____________________

                                    (п. 3 + п. 4  - п. 5).

     7. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования  МО-Фондодержателя,  а  также  за  медицинскую   помощь,

оказанную в  амбулаторных  условиях  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам,  с  учетом   проведенного   МЭК,     рублей, всего

__________________, в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях не прикрепившимся к МО-Фондодержателю застрахованным лицам и новорожденным, получающим медицинскую помощь до оформления полиса ОМС по полису матери или другого законного представителя, всего, в том числе:	Всего случаев
2.1	обращений по заболеванию	обращений
2.2	посещений	посещений
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пунктах 7.2.7, 7.2.10 Тарифного соглашения, всего, в том числе проведение:	Всего услуг
3.1	компьютерной томографии	услуг
3.2	магнитно-резонансной томографии	услуг
3.3	ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы	услуг
3.4	эндоскопических диагностических исследований	услуг
3.5	молекулярно-генетических исследований	услуг
3.6	патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала	услуг
3.7	тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19)	услуг
3.8	позитронно-эмиссионных томографических исследований	услуг
4	За оказанную медицинскую помощь в рамках проведения профилактических мероприятий, всего, в том числе проведение:	Всего случаев
4.1	углубленной диспансеризации (1 и 2 этапы)	случаев
4.2	диспансеризации взрослого населения (1 этап)	случаев
4.3	диспансеризации детей-сирот (1 этап)	случаев
4.4	диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей (1 этап)	случаев
4.5	профилактических осмотров взрослого населения	случаев
4.6	профилактических осмотров детей	случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в рамках комплексных посещений диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения	Всего случаев
6	За оказанную медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях	Всего случаев
7	За медицинскую помощь, оказанную в Центрах здоровья	Всего случаев
8	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
9	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
10	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
10.1	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа *	Всего случаев
11	За медицинскую помощь, оказанную в рамках амбулаторной хирургии	Всего случаев
12	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара **, в том числе:	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
12.1	по профилю "онкология"	госпитализаций
		пациенто-дней
12.2	ЭКО	госпитализаций
		пациенто-дней
12.3	услуги диализа	услуг
13	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара по профилю "медицинская реабилитация"	госпитализаций
		пациенто-дней
14	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа в условиях дневного стационара ***	Всего госпитализаций
15	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара по профилю "онкология" сверх объема, установленного базовой программой ОМС ****	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
16	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара, всего, в том числе:	Всего госпитализаций
		койко-дней
16.1	ВМП	госпитализаций
		койко-дней
16.2	по профилю "онкология"	госпитализаций
		койко-дней
17	За оказанную медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация" в условиях круглосуточного стационара	Всего госпитализаций
		койко-дней
18	За выполненные медицинские услуги по патолого-анатомическому вскрытию	услуг

--------------------------------

     * Сумма средств на лекарственное  обеспечение  при  оказании  услуги

диализа (по медицинским  показаниям)  в  амбулаторных  условиях   за счет

средств межбюджетного трансферта бюджета Пермского края возмещается ТФОМС

Пермского края напрямую МО.

     ** Без учета суммы средств на лекарственное обеспечение при оказании

услуг диализа (по медицинским показаниям) в условиях дневного стационара,

на  оплату  медицинской  помощи  по  профилю  "онкология"  сверх  объема,

установленного базовой программой  ОМС,  финансовое  обеспечение  которых

осуществляется за счет средств межбюджетного трансферта бюджета Пермского

края, возмещается ТФОМС Пермского края напрямую МО.

     *** Сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа (по медицинским показаниям) в  условиях  дневного   стационара за

счет средств межбюджетного трансферта бюджета Пермского края  возмещается

ТФОМС Пермского края напрямую МО.

     ****  Сумма  средств  на  оплату  медицинской  помощи,   оказанной в

2024 году, по профилю "онкология" сверх  объема,  установленного  базовой

программой  ОМС,  за  счет  средств  межбюджетного   трансферта   бюджета

Пермского края возмещается ТФОМС Пермского края напрямую МО.

     8.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек_________________.

     9.  Размер  финансового  обеспечения  скорой   медицинской   помощи,

рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета   дифференцированных

подушевых   нормативов   финансирования   скорой      медицинской помощи,

установленной  Приложением  N 17  к  Тарифному   соглашению,     с учетом

проведенного МЭК, рублей ___________________.

     Справочно:

     Скорая    медицинская    помощь    на    сумму,    всего,     рублей

___________________, в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     10.  Предъявлено  к  оплате  за  оказанную  медицинскую   помощь, не

включенную в размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи,  с

учетом результатов проведенного МЭК, в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За вызов при оказании СМП с проведением тромболитической терапии бригадами СМП	вызовов
2	За вызов при оказании скорой медицинской помощи специализированными консультативными реанимационно-анестезиологическими бригадами	вызовов

     11. Стоимость лабораторных услуг *****, оказанных ЦКДЛ, МКДЛ, МБЛ, с

учетом результатов проведенного МЭК:

     11.1.  для  МО-Фондодержателя  (заказчика  -  в  случае   отсутствия

сведений о выборе МО-ФД) с учетом результатов проведенного МЭК, на сумму,

всего, рублей ____________,

     в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

      11.2. для ЦКДЛ, МКДЛ, МБЛ стоимость оказанных лабораторных услуг, на

сумму, всего, рублей _________________________,

     в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     --------------------------------

     ***** Информация по оказанным лабораторным исследованиям размещается

в Информационно-аналитической системе ОМС Пермского края для каждой МО.

     12. Стоимость патолого-анатомических вскрытий ******, оказанных  МО,

осуществляющими оказание  медицинских  услуг  по  патолого-анатомическому

вскрытию тел умерших в стационаре, перечень  которых  утвержден  приказом

Министерства здравоохранения Пермского края от 24.01.2024  N 34-01-02-60,

с учетом результатов проведенного МЭК:

     12.1.    для    МО,    выдавшей    направление     на     проведение

патолого-анатомических вскрытий, с учетом результатов  проведенного  МЭК,

на сумму, всего, рублей _________________________;

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар

     12.2.  для  МО,  осуществляющих  оказание   медицинских     услуг по

патолого-анатомическому вскрытию  тел  умерших  в  стационаре,  с  учетом

результатов    проведенного    МЭК,    на    сумму,     всего,     рублей

____________________________.

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар

     --------------------------------

     ****** Информация по медицинским услугам по  патолого-анатомическому

вскрытию размещается в Информационно-аналитической системе ОМС  Пермского

края для каждой МО.

13. Отклонено от оплаты на этапе МЭК, проведенного ТФОМС Пермского  края,

на сумму, всего, рублей _________________________.

14. Итого для формирования счетов на оплату в СМО по  результатам   ФЛК и

идентификации,                                                     рублей

____________________________________________________.

       (п. 2 + п. 6 + п. 7 (за искл. строк 10.1, 14 и 15) + п. 9 +

                   п. 10 - п. 11.1 - п. 12.1 + п. 13)

15. Итого для формирования счета на оплату  в  ТФОМС  Пермского   края за

лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа в условиях  дневного

стационара, на сумму, всего, рублей _________________________.

                       (п. 7, стр. 10.1 + стр. 14)

16. Итого для формирования счета на оплату  в  ТФОМС  Пермского   края за

медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара  по  профилю

"онкология" сверх  объема,  установленного  базовой  программой   ОМС, на

сумму, всего, рублей __________________________.

(п. 7, стр. 15)

Руководитель ____________________ (_______________________)

Главный бухгалтер _______________ (_______________________)