Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 29.05.2024 N 1112-НПА

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 19.12.2023 N 2268-НПА

Форма

                                           Руководителю центра социальной поддержки

                                           населения (клиентской службы)

                                           ______________________________________________

                                           (наименование центра социальной поддержки

                                           населения (клиентской службы))

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за

   присмотр и уход за детьми, выплачиваемой родителям (законным представителям) детей,

посещающих образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного

                                      образования"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  родительской  платы,  взимаемой  с   родителей

(законных представителей) за присмотр и уход  за  ребенком,  осваивающим  образовательную

программу  дошкольного  образования   в   организации,   осуществляющей   образовательную

деятельность:

_________________________________________________________________________________________

                       (наименование образовательной организации)

Один из родителей (законных представителей) или  оба  родителя  (законных  представителя)

ребенка являются инвалидами I или II группы: ДА или НЕТ (нужное подчеркнуть).

Сведения о родителе (законном представителе)  ребенка,  обратившемся  за  предоставлением

государственной услуги (далее - заявитель):

Фамилия,  имя,  отчество  (последнее     - при

наличии):                                     ___________________________________________

                                              ___________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год):             ___________________________________________

Пол (мужской, женский):                       ___________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета

(далее - СНИЛС):                              ___________________________________________

Гражданство:                                  ___________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:   ___________________________________________

Наименование документа, серия, номер:         ___________________________________________

Дата выдачи:                                  ___________________________________________

Кем выдан, код подразделения:                 ___________________________________________

Номер телефона (при наличии):                 ___________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):        ___________________________________________

Адрес фактического проживания:                ___________________________________________

Статус  заявителя   (родитель   (усыновитель),

опекун):                                      ___________________________________________

Сведения о ребенке,  осваивающем  образовательную  программу  дошкольного   образования в

организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия,  имя,  отчество  (последнее     - при

наличии):                                     ___________________________________________

                                              ___________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год):

Пол (мужской, женский):                       ___________________________________________

СНИЛС:                                        ___________________________________________

Гражданство:                                  ___________________________________________

Данные  документа,  удостоверяющего   личность

ребенка:                                      ___________________________________________

Реквизиты   записи   акта   о     рождении или

свидетельства о рождении:                     ___________________________________________

Сведения о членах семьи (за исключением заявителя и ребенка, в отношении которого подается заявление) для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства по отношению к заявителю. Для супруга (супруги) - реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата составления и наименование органа, которым произведена государственная регистрация брака)	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
1
2
3

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет до 23 лет по  очной  форме

обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                       (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________________________

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной

форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой

     формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 15 Порядка  обращения

за компенсацией части родительской платы за присмотр  и  уход  за  детьми,  выплачиваемой

родителям (законным представителям)  детей,  посещающих  государственные  образовательные

организации Новосибирской  области  и  муниципальные  образовательные   организации, иные

образовательные   организации,   реализующие   образовательную   программу    дошкольного

образования, с критериями  нуждаемости  в  ней,  и  порядка  ее  выплаты,  установленного

постановлением Правительства Новосибирской области от 30.09.2013 N 422-п  "О  компенсации

части родительской платы за присмотр и уход за детьми, выплачиваемой родителям  (законным

представителям)    детей,    посещающих    образовательные       организации, реализующие

образовательную программу дошкольного образования"

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи:          ______________________________________________

                                                      (адрес, почтовый индекс)

через кредитную организацию:               ______________________________________________

                                           ______________________________________________

                                              (номер расчетного счета; банк получателя;

                                               БИК; корр. счет; ИНН; КПП, номер карты

                                                      платежной системы "МИР")

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

          (перечень документов, представляемых заявителем при подаче заявления)

Своевременность и  достоверность  представления  сведений  при  изменении   оснований для

предоставления компенсации гарантирую.

___________________________________       _______________________________________________

       (подпись заявителя)                             (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "_____" ______________ 20_____ г.".