Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на размещение временных нестационарных аттракционов

Приложение N 2
к Положению о порядке размещения
временных нестационарных
аттракционов на открытых
площадках города Лангепаса

Главе города Лангепаса

_____________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на размещение временных нестационарных аттракционов

Заявитель: __________________________________________________________

___________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. самозанятого гражданина,

                                        индивидуального предпринимателя)

Адрес местонахождения юридического лица (адрес места жительства для индивидуального предпринимателя, самозанятого гражданина) ___________________

Дата государственной регистрации, наименование зарегистрировавшего органа:

__________________________________________________________________

ИНН (ОГРН для юридических лиц) ______________________________________

Вид деятельности (ОКВЭД): ___________________________________________

Прошу выдать разрешение на размещение временных нестационарных

аттракционов города Лангепаса с "___" _________ 20___г. по "___" ______20__г.

Наименование временного нестационарного объекта (оборудования), площадь места размещения объекта (оборудования), площадь объекта:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место размещения ___________________________________________________

___________________________________________________________________

Схема размещения временных нестационарных аттракционов прилагается к настоящему заявлению

Ориентировочная потребность в инженерно-техническом обеспечении

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень оказываемых услуг __________________________________________

__________________________________________________________________

Режим работы ________________________________________

Количество работающих _______________________________

Опись прилагаемых документов: ________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон: __________________ E-mail: ______________________ (при наличии)

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Уборку и содержание места размещения в чистоте гарантирую.

Заявляю, что несу персональную ответственность за безопасность размещенных в соответствии Положением о порядке размещения временных нестационарных аттракционов на открытых площадках города Лангепас, направленных на развлечение взрослых и детей, и обязуюсь осуществлять ежедневный контроль за их безопасностью.

Обязуюсь самостоятельно за счет собственных финансовых средств произвести работы по восстановлению территории до первоначального состояния в случае причинения уничтожения и (или) повреждения имущества, зеленых насаждений, почвенного и дорожного покрова, инженерных коммуникаций, малых архитектурных форм и т.д. в ходе эксплуатации временного нестационарного аттракциона.

В случае причинения вреда здоровью или имуществу в связи с размещением аттракционов, несу полную ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Подпись ______________/_________________________/ дата _______________

М.П. (при наличии)                             (расшифровка)

__________________________________________________________________

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Подпись________ Дата "___" ________ 20__ г

Входящий номер в журнале регистрации _______, дата __________

Подпись работника Уполномоченного органа, принявшего заявление _________

В случае отказа в выдаче разрешения прошу уведомить меня:

	- лично
	- по адресу электронной почты, указанном в заявлении
	- почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении