Приложение N 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Порядку установления фактов
(п. 1.9.)

                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                                Глава администрации

                                                Красноперекопского района

                                                Республики Крым

                                                _________________________

                                                    (подпись, фамилия,

                                                         инициалы)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                   М.П.

        Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем

    имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании__________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:______________________________________________

     Члены комиссии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     провела _____________________ обследование условий жизнедеятельности

                    (дата)

заявителя:

     Ф.И.О. заявителя:___________________________________________________

     Адрес места жительства:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении __________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

установлен/не установлен на основании____________________________________

   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или

         социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

              Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт полной/частичной утраты имущества первой необходимости_________

        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя

                               заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

                                    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением комиссии ознакомлен:

     Заявитель _____________________________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы)