Приложение N 1. Заключение об установлении факта проживания гражданина в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Порядку установления фактов
(п. 1.9.)

                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                                Глава администрации

                                                Красноперекопского района

                                                Республики Крым

                                                _________________________

                                                   (подпись, фамилия,

                                                        инициалы)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                    М.П.

        Заключение об установлении факта проживания гражданина в жилом

  помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта нарушения

 условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

       (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

_________________________________________________________________________

     Комиссия, действующая на основании__________________________________

     В составе:

     Председатель комиссии:______________________________________________

     Члены комиссии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела __________________________ обследование условий жизнедеятельности

                (дата)

заявителя:

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Факт проживания_____________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно

                                     с заявителем:

_________________________________________________________________________

          степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в жилом помещении установлен/не установлен на основании _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:____________________

_________________________________________________________________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)! не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	З) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/ невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/ недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/ не нарушено

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя  бы  одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания  заявителя  в  жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

     В результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                          (нужное подчеркнуть)

     Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)