Приложение N 2. Акт обследования нежилого помещения на территории внутригородского муниципального образования города Севастополя Гагаринский муниципальный округ

Приложение N 2
к Положению о комиссии по установлению
причинённого ущерба жилым, нежилым
помещениям и имуществу первой необходимости
физических лиц в результате обстрелов со
стороны вооруженных формирований Украины
и (или) действий террористической направленности
в период проведения специальной военной
операции, а также при пресечении указанных
действий правомерными действиями на территории
внутригородского муниципального образования
города Севастополя Гагаринский муниципальный округ

      Акт обследования нежилого помещения на территории внутригородского

 муниципального образования города Севастополя Гагаринский муниципальный

                                  округ

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Ф.И.О. пострадавшего _______________________________________________

     Права  на  поврежденное  имущество  (собственник,    пользователь по

договору социального найма и т.д.):______________________________________

     Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Нежилое помещение, площадью __________ кв. м., находящееся по адресу

____________________, имеет следующие повреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение комиссии: (в заключении указывается  степень  повреждения

имущества):

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

_______________   ____________________   _______________   ____________

  (должность)             (ФИО)              (подпись)        (дата)

Заместитель председателя комиссии:

_______________   ____________________   _______________   ____________

  (должность)             (ФИО)              (подпись)        (дата)

Члены комиссии:

_______________   ____________________   _______________   ____________

  (должность)             (ФИО)              (подпись)        (дата)

_______________   ____________________   _______________   ____________

  (должность)             (ФИО)              (подпись)        (дата)

_______________   ____________________   _______________   ____________

  (должность)             (ФИО)              (подпись)        (дата)

С заключением комиссии ознакомлен:

_________________________   _______________   ____________

    (ФИО заявителя)            (подпись)        (дата)

Глава внутригородского муниципального образования, исполняющий полномочия председателя Совета, Глава местной администрации

А.Ю. Ярусов