Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на уничтожение и (или) повреждение зеленых насаждений

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-067-01

                                                                Директору

                                    МКУ "Управление жилищно-коммунального

                                    хозяйства" ___________________ района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                Заявление

о выдаче разрешения на уничтожение и (или) повреждение зеленых насаждений

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН________________________________________________________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  заявителя  (представителя

заявителя):_____________________________________________________________,

серия__________, номер _____________, дата выдачи ________________, выдан

____________________________________________________________________.

Документ,   подтверждающий   государственную   регистрацию   юридического

лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия __________, номер _________________, дата выдачи _________________,

выдано _________________________________________________________________,

                  (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц, дата

выдачи _________________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                  (полное наименование налогового органа)

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                              (доверенности, акта органов опеки и

                                    попечительства или др.)

телефон (факс) заявителя: ______________________________________________,

                                          (при наличии)

телефон представителя заявителя: ________________________________________

                                                (при наличии)

Местонахождение заявителя (для юридического лица) ______________________.

________________________________________________________________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ______________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем____

________________________________________________________________________.

Прошу  Вас  выдать   разрешение   на   уничтожение  и  (или)  повреждение

зеленых насаждений _____________________________________________________.

                    (указывается причина необходимости уничтожения и

                          (или)  повреждения зеленых насаждений)

Результат    муниципальной     услуги    прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в  виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

Подтверждаю   свое  согласие,   а  также  согласие  представляемого  мной

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений

на   их   основе,   в   целях   предоставления       муниципальной услуги

__________________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:

___________________________________________               _______________

(Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)                   (подпись)

"___" _________ 20__ года

Документы прилагаются.(*)

------------------------------

(*) При отправке по почте  заявление  и пакет документов  направляются  в

адрес МКУ "Управление жилищно-коммунального  хозяйства"  соответствующего

района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.

------------------------------

Документы принял: _____________________20____ г.

                  ________________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы специалиста)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко