Приложение N 14

Приложение N 53
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Республики Крым на 2024 год
от "29" декабря 2023 года
(в редакции
Дополнительного соглашения
от 28.05.2024 N 4)

Порядок оплаты медицинской помощи при межучрежденческих расчетах (МУР) на территории Республики Крым

вводится в действие с 01.05.2024 года

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.1. При проведении межучрежденческих расчетов применяются следующие понятия:

МО-заказчик - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационаров, выдавшая застрахованному лицу направление для получения внешних медицинских услуг.

МО-медицинская организация, к которой пациент прикреплен для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу и финансируемая по подушевому нормативу.

МО-исполнитель - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным МО-заказчиками.

Внешние медицинские услуги - медицинские услуги, оказываемые МО-исполнителем по направлению МО-заказчика по форме 057/у-04.

Территориальная рабочая группа - группа, созданная для рассмотрения актов-претензий в рамках МУР между медицинскими организациями. В состав группы входят представители СМО и ТФОМС Республики Крым.

1.2. МУР осуществляются медицинскими организациями, указанными в приложении N 1 к настоящему Тарифному соглашению через СМО или на основании заключенных договоров между медицинскими организациями.

1.3. В случае, если МУР осуществляются медицинскими организациями на основании гражданско-правовых договоров, тарифы и порядок расчетов устанавливаются исходя из условий соответствующих договоров.

Оплата медицинской помощи в рамках гражданско-правовых договоров осуществляется в том числе из целевых средств ОМС, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, в пределах тарифов, установленных приложениями N 21, N 22 к настоящему Тарифному соглашению, МО-исполнитель отражает медицинские услуги в реестрах счетов с указанием информации о МО-заказчике, выдавшей направление.

1.4. В случае, если расчеты за медицинскую помощь, оказанную в рамках МУР, осуществляются через СМО, МО-исполнителем составляется реестр счетов с медицинскими услугами по установленным тарифам с указанием информации о МО-заказчике, выдавшей направление.

Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках МУР установлены приложениями N 21, N 22 к настоящему Тарифному соглашению.

При МУР осуществляется возмещение средств МО-исполнителям, оказавшим медицинскую помощь:

- за внешние услуги, оказанные в амбулаторных условиях (посещения, обращения, диагностические исследования, лабораторные и инструментальные услуги);

- за единицу объема медицинской помощи, оказанную в стационарных условиях (обращение, посещение, лабораторные услуги, диагностические исследования, консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара.

СМО осуществляют оплату медицинской помощи на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для МО-заказчика (или МО _П) уменьшается на объем средств, перечисленных за выполненные МО-исполнителем медицинские услуги.

В счете за медицинские услуги, оказанные в рамках Территориальной программы ОМС, отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги, выполненные в рамках МУР.

1.5. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с использованием МУР осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), в том числе в рамках мероприятий по диспансеризации, диспансерному наблюдению, профилактическим медицинским осмотрам, за счет:

- средств, полученных по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц;

- средств, полученных за единицу объема медицинской помощи (посещение, обращение (законченный случай), медицинскую услугу).

1.5.1. Стоимость диагностических исследований (за исключением отдельных диагностических (лабораторных) исследований ¹, услуг в составе посещений, комплексных посещений ²) включена в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц.

Проведенные по назначению врача-онколога, врача онколога-детского, консультации и диагностические исследования (за исключением отдельных диагностических (лабораторных) исследований ¹, услуг в составе посещений, комплексных посещений ² включённые в подушевой норматив финансирования, оплачиваются в рамках МУР за счёт подушевого финансирования МО _П .

1.6. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, может осуществляться с использованием МУР за единицу объема медицинской помощи (медицинская услуга).

За счет стоимости случая лечения при МУР оплачиваются медицинские услуги, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара.

В рамках МУР может осуществляться оплата отдельных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, проводимых в том числе при прохождении пациентом лечения в условиях круглосуточного стационара и в референс-центрах, включая дистанционное предоставление заключения (описание, интерпретация) по данным выполненного исследования.

1.7. Маршрутизация пациентов, установленная приказами Министерства здравоохранения Республики Крым в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, учитывается при выдаче направлений застрахованным лицам в МО-исполнители, в том числе в МО, не имеющие прикрепившихся лиц.

1.8. В рамках МУР на оплату не предъявляются случаи оказания медицинской помощи:

- при отсутствии направления от МО-заказчика (форма 057/у-04);

- по профилям Онкология, Акушерство и гинекология, Стоматология;

- оказываемые в неотложной форме;

- услуги диализа;

- оказанные гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации;

- оказанные застрахованному лицу, прикрепившемуся к МО-исполнителю.

1.9. Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках МУР.

1.10. МО-заказчик осуществляет сверку с МО-исполнителем. Медицинские организации регулируют возникающие споры и разногласия самостоятельно в рамках гражданско-правовых отношений.

При выявлении случаев оказания медицинской помощи, не подлежащих оплате в рамках МУР в соответствии с п. 2.3.7 Тарифного соглашения, МО-заказчик в течение 10 рабочих дней после проведения окончательного расчета за отчётный период составляет акт-претензию отдельно по каждой СМО и направляет его МО-исполнителю.

ГАРАНТ:

В Тарифном соглашении п. 2.3.7 отсутствует

МО-исполнитель рассматривает акт-претензию в течение 10 рабочих дней со дня получения. При согласии МО-исполнитель направляет подписанный акт-претензию МО-заказчику. При несогласии МО-исполнитель готовит протокол разногласий с приложением подтверждающих документов (копии направлений формы 057/у-04, иные подтверждающие документы) и направляет МО-заказчику. Если по истечении одного месяца со дня направления акта-претензии от МО-исполнителя не получен ответ, акт-претензия считается согласованным.

Дата направления подтверждается: штампами организаций, осуществляющих доставку почты, отметкой о получении входящих документов (при доставке нарочно), извещением об отправке сообщения (при отправке по защищённому каналу связи ViPNet).

При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

1.11. МО-заказчик предоставляет акты-претензии в Территориальную рабочую группу. Территориальная рабочая группа принимает акты-претензии: согласованные сторонами - в течение одного месяца с даты их подписания;

- с разногласиями - в течение одного месяца с даты их подписания;

- на которые не получен ответ от МО-исполнителя - в течение двух месяцев с даты их направления МО-исполнителю.

Территориальная рабочая группа ежемесячно рассматривает акты-претензии, полученные не позднее 20-го числа каждого месяца. По итогам рассмотрения актов-претензий Территориальная рабочая группа может принять решение о восстановлении необоснованно удержанной с МО-заказчика суммы и удержании данной суммы с МО-исполнителя.

Решения Территориальной рабочей группы учитываются СМО при расчётах за медицинскую помощь ближайшего расчётного периода.

------------------------------

¹Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала, тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

²Комплексные посещения для проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения.