Приложение N 11. Информированное добровольное согласие на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации, предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе, или в федеральном учреждении, предоставляющем услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственном Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, с учетом возможности отказа от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 февраля 2024 г. N 46н

 

Форма

 

    Информированное добровольное согласие на приобретение услуг

 по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида

 в организации, предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации

  детям-инвалидам в пилотном регионе, или в федеральном учреждении,

предоставляющем услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов,

подведомственном Министерству труда и социальной защиты Российской

Федерации, с учетом возможности отказа от отдельных видов мероприятий

 комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации пилотного

        проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации

                  и абилитации детей-инвалидов

 

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование вида документа, серия и номер документа, наименование

            органа, выдавшего документ, дата выдачи документа)

являюсь родителем/иным законным представителем ребенка-инвалида,

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

________________________________________________________________________,

    (реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного

                       представителя ребенка-инвалида)

приходящегося мне _______________________, зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________,

даю информированное   добровольное   согласие на приобретение   услуги по

комплексной реабилитации и абилитации в  пользу ребенка-инвалида (далее -

услуга) в рамках участия   в   пилотном   проекте   по оказанию услуг  по

комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила реализации

которого утверждены постановлением Правительства Российской Федерации  от

17   декабря   2021 г.   N   2339 (далее   -   пилотный    проект),     в

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, предоставляющей  услуги по реабилитации

и абилитации   детям-инвалидам  в пилотном    регионе,   или федерального

учреждения, предоставляющего услуги   по   комплексной    реабилитации  и

абилитации   детей-инвалидов,   подведомственного   Министерству труда  и

социальной защиты Российской Федерации)

____________________________________________________(далее - организация)

+-+

| | в полустационарной форме

+-+

+-+

| | в стационарной форме без сопровождающего лица

+-+

+-+

| | в стационарной форме с сопровождающим лицом

+-+

 

и включающей следующие основные направления реабилитации:

- социально-бытовая адаптация

- социально-средовая реабилитация и абилитация

- социально-педагогическая реабилитация и абилитация

- социально-психологическая реабилитация и абилитация

- социокультурная реабилитация и абилитация

- адаптивная физическая культура

Сотрудник организации____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в доступной для меня форме разъяснил мне следующее:

- порядок приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации  в

пользу ребенка-инвалида с использованием электронного сертификата;

- право на получение услуги в течение 21 дня не позднее 12 месяцев со дня

установления ребенку категории "ребенок-инвалид" впервые;

- право однократно   в   течение первых 3 календарных дней после   начала

оказания услуги в организации   принять решение  о продолжении   оказания

услуги в иной организации или в иной период;

- перечень основных    направлений   реабилитации, которые    планируется

оказывать ребенку-инвалиду в рамках стандарта   предоставления услуги  на

основании заключаемого договора на приобретение комплексной  реабилитации

и абилитации в пользу ребенка-инвалида.

Я отказываюсь от отдельных видов основных   направлений   реабилитации  в

рамках оказания ребенку услуги по комплексной реабилитации и   абилитации

(заполняется в случае отказа):

________________________________________________________________________.

Мне    разъяснены    права на конфиденциальность   информации   и  защиту

персональных данных, защиту   своих   прав    и   законных интересов    в

соответствии   с   законодательством   Российской Федерации, а также   на

обеспечение условий пребывания в организации, соответствующих  санитарно-

гигиеническим требованиям и требованиям доступности для инвалидов.

 

Я ознакомлен с порядком оказания услуги   по комплексной   реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида в организации и согласен его соблюдать.

____________________________________ _________ "_____"________________ г.

фамилия, имя, отчество (при наличии)  подпись    дата (число, месяц, год)

родителя (иного законного

представителя) ребенка-инвалида

 

Информированное добровольное согласие принято:

________________________________________________ "____"_______________ г.

 фамилия, имя, отчество (при наличии)   подпись  дата (число, месяц, год)

уполномоченного сотрудника организации