Приложение N 4. Согласие родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 февраля 2024 г. N 46н

 

Форма

 

                                Согласие

  родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида на обработку

  персональных данных в рамках реализации пилотного проекта по оказанию

            услуг по комплексной реабилитации и абилитации

                             детей-инвалидов

 

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу_______________________,

документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование вида документа, серия и номер документа, наименование

         органа, выдавшего документ, дата выдачи документа)

    являюсь родителем/иным законным представителем ребенка-инвалида,

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида)

________________________________________________________________________.

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного

                  представителя ребенка-инвалида)

приходящегося мне _______________________, зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________,

в целях приобретения услуги по комплексной  реабилитации   и абилитации в

пользу ребенка-инвалида  в рамках участия в пилотном проекте  по оказанию

услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,   Правила

реализации которого  утверждены   постановлением Правительства Российской

Федерации   от 17 декабря 2021 г. N 2339   (далее - пилотный проект),   в

соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие

_________________________________________________________________________

        (наименование оператора, получающего согласие субъекта

                        персональных данных)

______________________________________________________(далее - оператор),

находящегося по адресу:_________________________________________________,

на обработку моих персональных  данных   и персональных   данных ребенка-

инвалида, то есть   на  совершение   действий, предусмотренных  пунктом 3

статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных

данных", а также на передачу такой информации другим участникам пилотного

проекта (Министерство труда и   социальной   защиты Российской Федерации;

Фонд пенсионного и социального   страхования Российской Федерации  и  его

территориальные   органы в   пилотных   субъектах Российской   Федерации;

организации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации  и абилитации

детей-инвалидов с использованием  электронного   сертификата в   пилотных

субъектах Российской Федерации;   федеральное государственное   бюджетное

учреждение "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"   Министерства

труда   и   социальной   защиты   Российской    Федерации;    федеральное

государственное бюджетное учреждение "Федеральный  научно-образовательный

центр медико-социальной   экспертизы и   реабилитации им. Г.А. Альбрехта"

Министерства труда и социальной  защиты Российской Федерации)   и третьим

лицам, в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество   (при   наличии) ребенка-инвалида  и  законного

представителя;

- дата    рождения  (день,   месяц, год)   ребенка-инвалида   и законного

представителя;

- сведения о гражданстве ребенка-инвалида и законного представителя;

- реквизиты   документа,   удостоверяющего личность   ребенка-инвалида  и

законного представителя;

- страховой   номер  индивидуального   лицевого счета ребенка-инвалида  и

законного представителя;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и

(или) по месту пребывания ребенка-инвалида   и законного   представителя;

- документ,   удостоверяющий  полномочия законного представителя ребенка-

инвалида;

- сведения о состоянии здоровья ребенка-инвалида,  в том числе:  диагнозы

основного и сопутствующего   заболеваний;   виды и степени   выраженности

стойких нарушений  функций   организма ребенка-инвалида,   обусловленного

заболеваниями,   последствиями   травм или   дефектами; виды    и степени

выраженности ограничений жизнедеятельности;

- сведения о результатах  оказания услуг по комплексной   реабилитации  и

абилитации детей-инвалидов (далее - услуга) для оценки эффективности   их

проведения;

- сведения о фактически оказанных услугах и об объеме таких услуг;

- сведения о нуждаемости в оказании услуги;

- почтовый и электронный адреса законного представителя;

- номера телефонов законного представителя;

- иные   персональные   данные в соответствии с законодательными  и иными

нормативными правовыми   актами   Российской   Федерации, которые   могут

потребоваться для целей пилотного проекта.

Настоящее согласие действует со дня его подписания, действует бессрочно и

может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору письменного

заявления.

Я также даю/не даю (нужное  подчеркнуть)  свое согласие на  использование

персональных данных в целях информирования меня с помощью  средств связи,

в том числе путем пересылки мне SMS-сообщений.

 

_______________________________________ ________ ________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)     подпись дата (число, месяц, год)

родителя (иного законного

представителя) ребенка-инвалида