Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 6 февраля 2024 г. N 46н "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования"
- Приложение N 7. Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, для направления в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Приложение N 7. Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, для направления в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 февраля 2024 г. N 46н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг
по комплексной реабилитации и абилитации, для направления в Фонд
пенсионного и социального страхования Российской Федерации
N ___.___.____/__________
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
2. Дата рождения: день_____месяц_______год________
3. Возраст:_____________________
+-+ +-+
4. Пол: 4.1. | | мужской 4.2. | | женский
+-+ +-+
5. Гражданство
+-+
5.1. | | гражданин Российской Федерации
+-+
+-+
5.2. | | гражданин иностранного государства, находящийся на территории
+-+
Российской Федерации
+-+
5.3. | | лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
+-+
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, места фактического проживания на территории
Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
(нужное отметить):
6.1. Государство:_________________________
6.2. Индекс:_______________________________
6.3. Субъект Российской Федерации:___________________________
6.4. Район:______________________
6.5. Населенный пункт:________________________________
6.6. Улица:___________________________
6.7. Дом/корпус/строение: ______/_______/__________
6.8. Квартира:______________________
7. Место постоянной регистрации:
7.1. Государство:________________________
7.2. Индекс: ____________________________
7.3. Субъект Российской Федерации:_________________________
7.4. Район:______________________
7.5. Населенный пункт:______________________
7.6. Улица:______________________________
7.7. Дом/корпус/строение: ______/_______/__________
7.8. Квартира:______________________
+-+
8. Лицо без постоянной регистрации | |
+-+
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида:______
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать
наименование документа):
___________серия__________N ______________кем выдан______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-
инвалида:________________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-
инвалида (указать наименование документа):
___________серия__________N ______________кем выдан______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-
инвалида (указать наименование документа):
___________серия__________N ______________кем выдан______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного
представителя ребенка-инвалида: _________________________________________
15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
+-+ +-+ +-+ +-+
15.1. | | мать 15.2. | | отец 15.3. | | бабушка 15.4. | | дедушка
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
15.5. | | брат 15.6. | | сестра
+-+ +-+
+-+ +-+
15.7. | | другая степень родства (указать):___ 15.8. | | не имеет родства
+-+ +-+
16. Контактная информация:
16.1. Контактные телефоны:____________________,______________,___________
16.2. Адрес электронной почты:___________________________________________
16.3. Иное (указать):____________________________________________________
16.4. Предпочтительный способ связи:
+-+ +-+
16.4.1. | | по телефону 16.4.2. | | по электронной почте
+-+ +-+
+-+
16.4.3. | | заказным письмом
+-+
+-+
16.4.4. | | иным способом (указать):_____________________________________
+-+
17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя
(законного представителя) ребенка-инвалида: _____________________________
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
18. Инвалидность:
18.1. Категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до:________________
18.1.1. Дата установления категории "ребенок-инвалид": день____месяц_____
год_______________
18.2. Акт медико-социальной экспертизы N ___.___.____/________.__________
18.3. Протокол проведения медико-социальной экспертизы
N ___.___.___/________.___________
19. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
(далее - ИПРА ребенка-инвалида):
19.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до:______________________
19.2. Номер ИПРА ребенка-инвалида: N ___.___.____/________.______________
20. Установлены основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в
соответствии с методикой определения целевых реабилитационных групп
детей-инвалидов, утверждаемой в соответствии с подпунктом "а" пункта 9
Правил реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г. N 2339 (далее -
Методика):
20.1. Код целевой реабилитационной группы:______________________
20.2. Наименование целевой реабилитационной группы:______________________
20.3. Код целевой реабилитационной подгруппы:_________________
20.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
21. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и
подгруппа в соответствии с Методикой:
21.1. Код целевой реабилитационной группы:________________
21.2. Наименование целевой реабилитационной группы:______________________
21.3. Код целевой реабилитационной подгруппы:___________________
21.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и
подгруппа в соответствии с Методикой:
22.1. Код целевой реабилитационной группы:_________________
22.2. Наименование целевой реабилитационной группы:___________________
22.3. Код целевой реабилитационной подгруппы:_________________
22.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
23. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
23.1. Проведение мероприятий, направленных на восстановление
(формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных
видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию
ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных
у ребенка-инвалида (отметить):
+-+
23.1.1. | | ограничение способности к самообслуживанию
+-+
+-+
23.1.2. | | ограничение способности к передвижению
+-+
+-+
23.1.3. | | ограничение способности к общению
+-+
+-+
23.1.4 | | ограничение способности к ориентации
+-+
+-+
23.1.4. | | ограничение способности к обучению
+-+
+-+
23.1.5. | | ограничение способности к контролю за своим поведением
+-+
+-+
23.1.7. | | ограничение способности к трудовой деятельности
+-+
+-+
24. | | определены медицинские показания к оказанию услуг по
+-+
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
+-+
25. | | отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по
+-+
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
+-+
26. | | определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной
+-+
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
27. Рекомендовать родителям (иным законным представителям) ребенка-
инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, в пилотном регионе (указать
рекомендуемую организацию (организации) в пилотном регионе с учетом ее
профиля):________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной
реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, предоставляющее
услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации), в соответствии с
консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной
экспертизы на основании решения комиссии федерального государственного
бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и
федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный научно-
образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации
им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации:
+-+
28.1. | | в федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное
+-+
бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
+-+
28.2. | | в федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный
+-+
научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации
им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации
28.3. Дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги
по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение,
предоставляющее услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской
Федерации (число, месяц, год): ______.__________.______
29. Иные рекомендации (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
+-+
30. | | Получено согласие родителя (иного законного представителя)
+-+
ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
+-+
31. | | Получено согласие родителя (иного законного представителя)
+-+
ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения
пилотного проекта
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем
бюро (главного бюро) ____________ _______________________________
подпись фамилия, имя, отчество
(при наличии)
МП
Открыть документ в системе ГАРАНТ