Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 февраля 2024 г. N 46н
Форма
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
Консультативное заключение Федерального бюро медико-социальной экспертизы
по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
N ____.___.___/___________
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
2. Дата рождения: день_____месяц_____год _____
3. Возраст: __________________
+-+ +-+
4. Пол: 4.1. | | мужской 4.2. | | женский
+-+ +-+
5. Наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы,
направившего медико-экспертные документы ребенка-инвалида в Федеральное
бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного
заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-
инвалида:
_________________________________________________________________________
6. Номер формы направления медико-экспертных документов главным бюро
медико-социальной экспертизы в Федеральное бюро медико-социальной
экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:__________________
7. Акт медико-социальной экспертизы N ___.___._____/______._____
8. Протокол проведения медико-социальной экспертизы
N ____.____.______/_______.___________
9. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
N ____.____.___ /_______.________
10. Консультативное заключение и рекомендации Федерального бюро медико-
социальной экспертизы:
10.1. В части установления целевой реабилитационной группы и подгруппы
ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10.2. В части определения цели оказания ребенку-инвалиду услуг по
комплексной реабилитации и абилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10.3. В части определения медицинских показаний и противопоказаний для
получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка
-инвалида:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10.4. В части определения нуждаемости ребенка-инвалида в услугах по
комплексной реабилитации и абилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10.5. В части установления случая, требующего сложных видов реабилитации
и абилитации в федеральных учреждениях, предоставляющих услуги по
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству
труда и социальной защиты Российской Федерации (далее - федеральные
учреждения):
10.5.1. Случай, требующий сложных видов реабилитации и абилитации в
федеральных учреждениях
+-+
10.5.1.1. | | не установлен
+-+
+-+
10.5.1.2. | | установлен
+-+
+-+
10.5.1.2.1.| | рекомендовано направить ребенка-инвалида для получения
+-+
услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение
(при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в
соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-
социальной экспертизы на основании решения комиссии федерального
государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-
социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации и федерального государственного бюджетного учреждения
"Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и
реабилитации им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации:
+-+
10.5.1.2.1.1. | | в федеральном государственном бюджетном учреждении
+-+
"Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
+-+
10.5.1.2.1.2. | | в федеральном государственном бюджетном учреждении
+-+
"Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и
реабилитации им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
+-+
10.5.1.2.1.3. | | дата планируемого поступления ребенка-инвалида для
+-+
получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное
учреждение (число, месяц, год):_____._________.______
10.5.1.3. Дополнительная информация:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10.6. В иной части вопросов комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель Федерального бюро
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо,
уполномоченное руководителем
Федерального бюро медико-
социальной экспертизы) ___________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
МП