Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 6 февраля 2024 г. N 46н "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования"
- Приложение N 6. Сведения о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
Приложение N 6. Сведения о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 февраля 2024 г. N 46н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
Сведения о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов
N ___.___.____/__________
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
2. Дата рождения: день____месяц_________год_______
3. Возраст:__________________
+-+ +-+
4. Пол: 4.1. | | мужской 4.2. | | женский
+-+ +-+
5. Гражданство
+-+
5.1. | | гражданин Российской Федерации
+-+
+-+
5.2. | | гражданин иностранного государства, находящийся на территории
+-+
Российской Федерации
+-+
5.3. | | лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
+-+
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, места фактического проживания на территории
Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
(нужное отметить):
6.1. Государство:______________________
6.2. Индекс:___________________________
6.3. Субъект Российской Федерации:_________________________
6.4. Район:___________________________
6.5. Населенный пункт: ________________________
6.6. Улица:_________________________
6.7. Дом/корпус/строение: ______/_________/___________
6.8. Квартира:_____________________________
7. Место постоянной регистрации:
7.1. Государство:________________
7.2. Индекс: _____________________
7.3. Субъект Российской Федерации:___________________
7.4. Район:______________________
7.5. Населенный пункт:_______________________
7.6. Улица:______________________
7.7. Дом/корпус/строение: ________/_______/________
7.8. Квартира:___________________
+-+
8. Лицо без постоянной регистрации | |
+-+
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида:______
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать
наименование документа):
___________серия____________N_____________кем выдан______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-
инвалида:________________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-
инвалида (указать наименование документа):_______________________________
___________серия____________N_____________кем выдан______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-
инвалида (указать наименование документа):
___________серия____________N_____________кем выдан______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного
представителя ребенка-инвалида:__________________________________________
15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
+-+ +-+ +-+ +-+
15.1. | | мать 15.2. | | отец 15.3. | | бабушка 15.4. | | дедушка
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
15.5 | | брат 15.6. | | сестра
+-+ +-+
+-+ +-+
15.7. | | другая степень родства (указать):___ 15.8. | | не имеет родства
+-+ +-+
16. Контактная информация:
16.1. Контактные телефоны:______________,_______________,________________
16.2. Адрес электронной почты:___________________________________________
16.3. Иное (указать):____________________________________________________
16.4. Предпочтительный способ связи:
+-+ +-+
16.4.1. | | по телефону 16.4.2. | | по электронной почте
+-+ +-+
+-+
16.4.3. | | заказным письмом
+-+
+-+
16.4.4. | | иным способом (указать):____________________________________
+-+
17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя
(законного представителя) ребенка-инвалида:______________________________
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
18. Клинико-функциональный диагноз:
18.1. Основное заболевание:______________________________________________
18.2. Код по международной классификации болезней 10-го пересмотра
(далее - МКБ-10)_________________________________________________________
18.3. Осложнения основного заболевания:__________________________________
18.4. Коды по МКБ-10_____________________________________________________
18.5. Сопутствующие заболевания:_________________________________________
18.6. Коды по МКБ-10_____________________________________________________
18.7. Осложнения сопутствующих заболеваний:______________________________
18.8. Коды по МКБ-10_____________________________________________________
19. Инвалидность:
19.1. Категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до:________________
19.1.1. Дата установления категории "ребенок-инвалид": день______________
месяц_______год___________
19.2. Акт медико-социальной экспертизы N ____.____._____/______._________
19.3. Протокол проведения медико-социальной экспертизы
N ____.____._______/_____._______от___________
20. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
(далее - ИПРА ребенка-инвалида):
20.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до:______________________
20.2. Номер ИПРА ребенка-инвалида: N ____.____.____/ _______.____
21. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями
травм или дефектами:
+-------------------+-------------------------------------------------------+
| Виды стойких | Степень выраженности стойких нарушений функций |
| нарушений функций | организма человека |
|организма человека | |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.1. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|психических функций|21.1.1. | | |21.1.2. | | |21.1.3. | | |21.1.4. | | |
| | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные нарушения|нарушения |нарушения |выраженные |
| | | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.2. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|языковых и речевых |21.2.1. | | |21.2.2. | | |21.2.3. | | |21.2.4. | | |
|функций | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.3. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|сенсорных функций |21.3.1. | | |21.3.2. | | |21.3.3. | | |21.3.4. | | |
| | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные нарушения|нарушения |нарушения |выраженные |
| | | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.4. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|нейромышечных, |21.4.1. | | |21.4.2. | | |21.4.3. | | |21.4.4. | | |
|скелетных и | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|связанных с |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
|движением |ные нарушения|нарушения |нарушения |выраженные |
|(статодинамических)| | | |нарушения |
|функций | | | | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.5. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций |21.5.1. | | |21.5.2. | | |21.5.3. | | |21.5.4. | | |
|сердечно-сосудистой| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|системы |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.6. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций дыхательной|21.6.1. | | |21.6.2. | | |21.6.3. | | |21.6.4. | | |
|системы | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.7. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций |21.7.1. | | |21.7.2. | | |21.7.3. | | |21.7.4. | | |
|пищеварительной | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|системы |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.8. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций эндокринной|21.8.1. | | |21.8.2. | | |21.8.3. | | |21.8.4. | | |
|системы и | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|метаболизма |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные нарушения|нарушения |нарушения |выраженные |
| | | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.9. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций системы |21.9.1. | | |21.9.2. | | |21.9.3. | | |21.9.4. | | |
|крови и иммунной | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|системы |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные нарушения|нарушения |нарушения |выраженные |
| | | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.10. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций |21.10.1. | | |21.10.2. | | |21.10.3. | | |21.10.4. | | |
|мочевыделительной | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|системы |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.11. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций кожи и |21.11.1. | | |21.11.2. | | |21.11.3. | | |21.11.4. | | |
|связанных с ней | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|систем |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|21.12. Нарушения, | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|обусловленные |21.12.1. | | |21.12.2. | | |21.12.3. | | |21.12.4. | | |
|физическим внешним | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|уродством |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
22. Суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в
процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций
человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами
(в процентах)
+----------------------------------+------------------------------------+
|22.1. Максимально выраженное в |22.1.1. Установлена в соответствии с|
|процентах стойкое нарушение |пунктом количественной оценки |
|функции организма человека, |степени выраженности стойких |
|обусловленное заболеваниями, |нарушений функции организма |
|последствиями травм или дефектами |человека, обусловленных |
| +-----------+ |заболеваниями, последствиями травм |
| | % | |или дефектами в процентах:_________ |
| +-----------+ | |
+----------------------------------+-----------------+------------------+
|22.1.2. Наличие факта влияния всех| +-+ | +-+ |
|других имеющихся стойких нарушений|22.1.2.1.| | есть|22.1.2.2. | | нет |
|функций организма человека на | +-+ | +-+ |
|максимально выраженное нарушение | | |
|функции организма человека, | | |
|обусловленное заболеваниями, | | |
|последствиями травм или дефектами | | |
+----------------------------------+-----------------+------------------+
23. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:
+---------------+--------------+--------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| 23.1. | 23.2. | 23.3. | 23.4. | 23.5. | 23.6. | 23.7. |
| Способность к |Способность к |Способность к |Способность к | Способность к |Способность к | Способность к |
|самообслужива- | передвижению | общению | ориентации | обучению | контролю за | трудовой |
| нию | | | | | своим | деятельности |
| | | | | | поведением | |
+---------------+--------------+--------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) |
+----+-----+----+----+----+----+---+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
+----+-----+----+----+----+----+---+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+|+-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+ |
| | || | | | | || | || | || | ||| || | || | | | | || | || | || | | | | || | || | || | || | || | || | || | | |
| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+|+-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+----+-----+----+----+----+----+---+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
24. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой,
социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации,
социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-
оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в
соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| Заключение о нуждаемости | Срок, в течение | Исполнитель |
| (ненуждаемости) в проведении |которого рекомендовано| заключения о |
| отдельных реабилитационных и | проведение | нуждаемости в |
| абилитационных мероприятий | реабилитационных или | проведении |
| | абилитационных |реабилитацион- |
| | мероприятий | ных или |
| | |абилитационных |
| | | мероприятий |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| Социально-средовая реабилитация или абилитация |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
|+-+ | | |
|| | не нуждается | | |
|+-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| Социально-психологическая реабилитация или абилитация |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
|+-+ | | |
|| | не нуждается | | |
|+-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| Социокультурная реабилитация или абилитация |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| +-+ | | |
| | | нуждается | | |
| +-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| +-+ | | |
| | | не нуждается | | |
| +-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| Социально-бытовая адаптация |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| +-+ | | |
| | | нуждается | | |
| +-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| +-+ | | |
| | | не нуждается | | |
| +-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| Профессиональная ориентация |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| +-+ | | |
| | | нуждается | | |
| +-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| +-+ | | |
| | | не нуждается | | |
| +-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия по занятию |
| спортом в части информирования и консультирования ребенка-инвалида и |
| его родителей (иных законных представителей) по вопросам адаптивной |
| физической культуры и адаптивного спорта |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| +-+ | | |
| | | нуждается | | |
| +-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
| +-+ | | |
| | | не нуждается | | |
| +-+ | | |
+--------------------------------+----------------------+---------------+
25. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в
соответствии с методикой определения целевых реабилитационных групп
детей-инвалидов, утверждаемой в соответствии с подпунктом "а" пункта 9
Правил реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г. N 2339 (далее -
Методика):
25.1. Код целевой реабилитационной группы:_______________________________
25.2. Наименование целевой реабилитационной группы:______________________
25.3. Код целевой реабилитационной подгруппы: ___________________________
25.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
26. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и
подгруппа в соответствии с Методикой:
26.1. Код целевой реабилитационной группы:_______________________________
26.2. Наименование целевой реабилитационной группы:______________________
26.3. Код целевой реабилитационной подгруппы:____________________________
26.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
27. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и
подгруппа в соответствии с Методикой:
27.1. Код целевой реабилитационной группы:____________________
27.2. Наименование целевой реабилитационной группы:______________________
27.3. Код целевой реабилитационной подгруппы: _________________
27.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
28. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и
абилитации:
28.1. Проведение мероприятий, направленных на восстановление
(формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных
видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию
ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных
у ребенка-инвалида (отметить):
+-+
28.1.1. | | ограничение способности к самообслуживанию
+-+
+-+
28.1.2. | | ограничение способности к передвижению
+-+
+-+
28.1.3. | | ограничение способности к общению
+-+
+-+
28.1.4 | | ограничение способности к ориентации
+-+
+-+
28.1.5. | | ограничение способности к обучению
+-+
+-+
28.1.6. | | ограничение способности к контролю за своим поведением
+-+
+-+
28.1.7. | | ограничение способности к трудовой деятельности
+-+
29. Медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида:
+-+
29.1. | | определены
+-+
+-+
29.2. | | не определены
+-+
30. Медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
+-+
30.1. | | не определены
+-+
+-+
30.2. | | определены
+-+
30.2.1. Определены следующие медицинские противопоказания к оказанию
услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
+-+
30.2.1.1. | | туберкулез любых органов и систем с подтвержденным
+-+
бактериовыделением
30.2.1.1.1. Код по МКБ-10:________ 30.2.1.1.2. Диагноз:__________________
+-+
30.2.1.2. | | острые инфекционные заболевания либо хронические
+-+
инфекционные заболевания в стадии обострения, тяжелого течения и (или)
заразные для окружающих, а также лихорадки и сыпи неясной этиологии
30.2.1.2.1. Код по МКБ-10:________ 30.2.1.2.2. Диагноз:__________________
+-+
30.2.1.3. | | острые неинфекционные заболевания или обострения
+-+
хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем,
требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или
амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
30.2.1.3.1. Код по МКБ-10: _________ 30.2.1.3.2. Диагноз:________________
+-+
30.2.1.4. | | острые неинфекционные заболевания или обострения
+-+
хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем в
раннем восстановительном периоде
30.2.1.4.1. Код по МКБ-10:____________ 30.2.1.4.2. Диагноз: _____________
+-+
30.2.1.5. | | острые психические расстройства и расстройства поведения,
+-+
требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или
амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
30.2.1.5.1. Код по МКБ-10:____________ 30.2.1.5.2. Диагноз: _____________
+-+
30.2.1.6. | | хронические психические расстройства и расстройства
+-+
поведения в стадии обострения и (или) с тяжелой некупируемой
фармакологически психопродуктивной симптоматикой, требующие медицинского
наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических
условиях в медицинской организации
30.2.1.6.1. Код по МКБ-10:___________ 30.2.1.6.2. Диагноз:_______________
+-+
30.2.1.7. | | психические расстройства и расстройства поведения,
+-+
связанные с употреблением психоактивных веществ (острая интоксикация,
синдром зависимости, синдром отмены), требующие медицинского наблюдения и
лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в
медицинской организации
30.2.1.7.1. Код по МКБ-10:__________ 30.2.1.7.2. Диагноз:________________
+-+
30.2.1.8. | | эпилепсия и судорожные синдромы с тяжелой формой течения,
+-+
фармакорезистентные
30.2.1.8.1. Код по МКБ-10:_______ 30.2.1.8.2. Диагноз:___________________
+-+
30.2.1.9. | | злокачественные новообразования, требующие
+-+
противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии
ГАРАНТ:
Здесь и далее по тексту нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
30.2.1.9.1. Код по МКБ-10:_______ 30.2.2.9.2. Диагноз:___________________
+-+
30.2.1.10 | | абсцесс, некроз, гангрена конечностей или внутренних
+-+
органов, требующие неотложного хирургического вмешательства
30.2.1.10.1. Код по МКБ-10:______ 30.2.1.10.2. Диагноз:__________________
+-+
30.2.1.11. | | тяжелые заболевания кожи с множественными высыпаниями и
+-+
обильным отделяемым
30.2.1.11.1. Код по МКБ-10:_______ 30.2.1.11.2. Диагноз:_________________
+-+
30.2.1.12. | | заболевания и состояния, требующие интенсивного
+-+
медицинского наблюдения, лечения или ухода
30.2.1.12.1. Код по МКБ-10: ____________ 30.2.1.12.2. Диагноз:___________
+-+
30.2.1.13. | | пролежни любой степени и локализации
+-+
30.2.1.13.1. Код по МКБ-10:_______ 30.2.1.13.2. Диагноз:_________________
31. Направление в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы медико-
экспертных документов для получения консультативного заключения по
вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
+-+
31.1. | | медико-экспертные документы не направлялись в Федеральное бюро
+-+
медико-социальной экспертизы
+-+
31.2. | | медико-экспертные документы направлялись в Федеральное бюро
+-+
медико-социальной экспертизы
31.2.1. Номер направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по
вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
N ___.___.____/___________.______
31.2.2. Номер консультативного заключения Федерального бюро медико-
социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида: N ___.___._____/_______.___________
32. Нуждаемость в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида:
+-+
32.1. | | нуждается
+-+
+-+
32.2. | | не нуждается
+-+
III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
33. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида
обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе (указать рекомендуемую
организацию (организации) в пилотном регионе с учетом ее профиля):_______
_________________________________________________________________________
34. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной
реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, предоставляющее
услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации), в соответствии с
консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной
экспертизы на основании решения комиссии федерального государственного
бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и
федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный научно-
образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации
им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации:
+-+
34.1. | | в федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное
+-+
бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
+-+
34.2. | | в федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный
+-+
научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации
им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации
34.3. Дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги
по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение,
предоставляющее услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской
Федерации (число, месяц, год): ___._______________.____
35. Иные рекомендации (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
36. Согласие родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида на
участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов:
+-+ +-+
36.1. | | получено 36.2. | | не получено
+-+ +-+
37. Согласие родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида на
обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
+-+ +-+
37.1. | | получено 37.2. | | не получено
+-+ +-+
38. Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, сформирована и
направлена в Фонд пенсионного и социального страхования Российской
Федерации и высший исполнительный орган пилотного региона в сфере
социальной защиты:
+-+ +-+
38.1. | | да 38.2. | | нет
+-+ +-+
39. Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, сформирована и
направлена в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе, или в федеральное
учреждение, предоставляющее услуги по реабилитации и абилитации детей-
инвалидов, подведомственное Министерству труда и социальной защиты
Российской Федерации:
+-+ +-+
39.1. | | да 39.2. | | нет
+-+ +-+
40. Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, выдана
(направлена) родителям (иным законным представителям) ребенка-инвалида:
+-+ +-+
40.1. | | да 40.2. | | нет
+-+ +-+
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем бюро
(главного бюро) ____________ _______________________
подпись фамилия, имя, отчество
(при наличии)
МП
Открыть документ в системе ГАРАНТ