Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 6 февраля 2024 г. N 46н "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования"
- Приложение N 9. Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, для направления в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе, или в федеральное учреждение, предоставляющее услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации
Приложение N 9. Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, для направления в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе, или в федеральное учреждение, предоставляющее услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации
Приложение N 9
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 февраля 2024 г. N 46н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг
по комплексной реабилитации и абилитации, для направления в организацию,
предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам
в пилотном регионе, или в федеральное учреждение, предоставляющее услуги
по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации
N ___.____.____/______________
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
2. Дата рождения: день____месяц_______год______________
3. Возраст:_____________________
+-+ +-+
4. Пол: 4.1. | | мужской 4.2. | | женский
+-+ +-+
5. Гражданство
+-+
5.1. | | гражданин Российской Федерации
+-+
+-+
5.2. | | гражданин иностранного государства, находящийся на территории
+-+
Российской Федерации
+-+
5.3. | | лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
+-+
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, места фактического проживания на территории
Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
(нужное отметить):
6.1. Государство:___________________________
6.2. Индекс:_______________________________
6.3. Субъект Российской Федерации:______________________________
6.4. Район:__________________________
6.5. Населенный пункт:________________________________
6.6. Улица:_____________________________
6.7. Дом/корпус/строение:_______/______/_________
6.8. Квартира:_________________
7. Место постоянной регистрации:
7.1. Государство:________________________
7.2. Индекс:___________________________
7.3. Субъект Российской Федерации:_________________________
7.4. Район:_________________________
7.5. Населенный пункт:___________________________
7.6. Улица:_________________________
7.7. Дом/корпус/строение:_____/_______/_________
7.8. Квартира:______________________________
+-+
8. Лицо без постоянной регистрации | |
+-+
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида:______
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать
наименование документа):
___________серия__________N _____________кем выдан_______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-
инвалида:________________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-
инвалида (указать наименование документа):
___________серия__________N _____________кем выдан_______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-
инвалида (указать наименование документа):
___________серия__________N _____________кем выдан_______________________
_________________________________________________________________________
когда выдан______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного
представителя ребенка-инвалида:__________________________________________
15. Контактная информация:
15.1. Контактные телефоны:_______________________,____________,__________
15.2. Адрес электронной почты:___________________________________________
15.3. Иное (указать):____________________________________________________
15.4. Предпочтительный способ связи:
+-+ +-+
15.4.1. | | по телефону 15.4.2. | | по электронной почте
+-+ +-+
+-+
15.4.3. | | заказным письмом
+-+
+-+
15.4.4. | | иным способом (указать):____________________________________
+-+
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
16. Инвалидность:
16.1. Категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до:________________
16.1.1. Дата установления категории "ребенок-инвалид": день______________
месяц_______год____________
16.2. Акт медико-социальной экспертизы N ____._____._____/_______._______
16.3. Протокол проведения медико-социальной экспертизы
N ____.____.____/_________._________
17. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
(далее - ИПРА ребенка-инвалида):
17.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до:______________________
17.2. Номер ИПРА ребенка-инвалида: N ____.____._____/________.___________
18. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями
травм или дефектами:
+-------------------+-------------------------------------------------------+
| Виды стойких | Степень выраженности стойких нарушений функций |
| нарушений функций | организма человека |
|организма человека | |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.1. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|психических |18.1.1. | | |18.1.2. | | |18.1.3. | | |18.1.4. | | |
|функций | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.2. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|языковых |18.2.1. | | |18.2.2. | | |18.2.3. | | |18.2.4. | | |
|функций | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.3. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|серсорных функций |18.3.1. | | |18.3.2. | | |18.3.3. | | |18.3.4. | | |
| | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные нарушения|нарушения |нарушения |выраженные |
| | | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.4. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|нейромышечных, |18.4.1. | | |18.4.2. | | |18.4.3. | | |18.4.4. | | |
|скелетных с | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|движением |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
|(статодинамических)|ные нарушения|нарушения |нарушения |выраженные |
|функций | | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.5. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций |18.5.1. | | |18.5.2. | | |18.5.3. | | |18.5.4. | | |
|сердечно-сосудистой| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|системы |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.6. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций дыхательной|18.6.1. | | |18.6.2. | | |18.6.3. | | |18.6.4. | | |
|системы | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|18.7. Нарушение |18.7.1. | | |18.7.2. | | |18.7.3. | | |18.7.4. | | |
|функций пищевари- | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|тельной системы |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.8. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций эндокринной|18.8.1. | | |18.8.2. | | |18.8.3. | | |18.8.4. | | |
|системы и метаболи-| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|зма |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.9. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций системы |18.9.1. | | |18.9.2. | | |18.9.3. | | |18.9.4. | | |
|крови и именной | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|системы |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.10. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций мочевыдели-|18.10.1. | | |18.10.2. | | |18.10.3. | | |18.10.4. | | |
|тельной системы | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.11. Нарушение | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|функций кожи и |18.11.1. | | |18.11.2. | | |18.11.3. | | |18.11.4. | | |
|связанных с ней | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|систем |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|18.12. Нарушения, | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|обусловленные |18.12.1. | | |18.12.2. | | |18.12.3. | | |18.12.4. | | |
|физическим внешним | +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|уродством |незначитель- |умеренные |выраженные |значительно |
| |ные |нарушения |нарушения |выраженные |
| |нарушения | | |нарушения |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
| | | % | | | % | | | % | | | % | |
| | +--------+ | +--------+ | +--------+ | +--------+ |
+-------------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
19. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-
инвалида:
+---------------+--------------+--------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| 19.1. | 19.2. | 19.3. | 19.4. | 19.5. | 19.6. | 19.7. |
| Способность к |Способность к |Способность к |Способность к | Способность к |Способность к | Способность к |
|самообслужива- | передвижению | общению | ориентации | обучению | контролю за | трудовой |
| нию | | | | | своим | деятельности |
| | | | | | поведением | |
+---------------+--------------+--------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) | (степень) |
+----+-----+----+----+----+----+---+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
+----+-----+----+----+----+----+---+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+|+-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+ |
| | || | | | | || | || | || | ||| || | || | | | | || | || | || | | | | || | || | || | || | || | || | || | | |
| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+|+-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+ | +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+| +-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+----+-----+----+----+----+----+---+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
20. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой,
социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации,
социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-
оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в
соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|Заключение о нуждаемости | Срок, в течение |Исполнитель заключения |
| (ненуждаемости) в | которого | о нуждаемости в |
| проведении отдельных | рекомендовано | проведении |
| реабилитационных и | проведение | реабилитационных или |
| абилитационных |реабилитационных или | абилитационных |
| мероприятий | абилитационных | мероприятий |
| | мероприятий | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Социально-средовая реабилитация или абилитация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | не нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Социально-психологическая реабилитация или абилитация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | не нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Социокультурная реабилитация или абилитация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | не нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Социально-бытовая адаптация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | не нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Профессиональная ориентация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | не нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия по занятию |
| спортом в части информирования и консультирования ребенка-инвалида и |
| его родителей (иных законных представителей) по вопросам адаптивной |
| физической культуры и адаптивного спорта |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | не нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
21. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в
соответствии с методикой, утверждаемой в соответствии с подпунктом "а"
пункта 9 Правил реализации пилотного проекта по оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г.
N 2339 (далее - Методика):
21.1. Код целевой реабилитационной группы:________________
21.2. Наименование целевой реабилитационной группы: _____________________
21.3. Код целевой реабилитационной подгруппы:_______________________
21.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и
подгруппа в соответствии с Методикой:
22.1. Код целевой реабилитационной группы:________________________
22.2. Наименование целевой реабилитационной группы:______________________
22.3. Код целевой реабилитационной подгруппы:_________________
22.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
23. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и
подгруппа в соответствии с Методикой:
23.1. Код целевой реабилитационной группы:_________________
23.2. Наименование целевой реабилитационной группы:______________________
23.3. Код целевой реабилитационной подгруппы:_____________________
23.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы:___________________
24. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
24.1. Проведение мероприятий, направленных на восстановление
(формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных
видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию
ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных
у ребенка-инвалида (отметить):
+-+
24.1.1. | | ограничение способности к самообслуживанию
+-+
+-+
24.1.2. | | ограничение способности к передвижению
+-+
+-+
24.1.3. | | ограничение способности к общению
+-+
+-+
24.1.4. | | ограничение способности к ориентации
+-+
+-+
24.1.5. | | ограничение способности к обучению
+-+
+-+
24.1.6. | | ограничение способности к контролю за своим поведением
+-+
+-+
24.1.7. | | ограничение способности к трудовой деятельности
+-+
+-+
25. | | определены медицинские показания к оказанию услуг по
+-+
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
+-+
26. | | отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по
+-+
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
+-+
27. | | определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной
+-+
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
28. Рекомендовать родителям (иным законным представителям) ребенка-
инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по
реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотном регионе (указать
рекомендуемую организацию (организации) в пилотном регионе с учетом ее
профиля):________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
29. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной
реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, предоставляющее
услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственное
Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации), в соответствии с
консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной
экспертизы на основании решения комиссии федерального государственного
бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и
федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный научно-
образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации
инвалидов им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации:
+-+
29.1. | | в федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное
+-+
бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
+-+
29.2. | | в федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный
+-+
научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации
им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации
29.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги
по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение,
предоставляющее услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской
Федерации (число, месяц, год): _______._____________._____
30. Иные рекомендации (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31. Согласие родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида на
участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов:
+-+ +-+
31.1. | | получено 31.2. | | не получено
+-+ +-+
32. Согласие родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида на
обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
+-+ +-+
32.1. | | получено 32.2. | | не получено
+-+ +-+
33. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
сформирована и направлена в Фонд пенсионного и социального страхования
Российской Федерации и исполнительный орган пилотного региона в сфере
социальной защиты населения:
+-+ +-+
33.1. | | да 33.2. | | нет
+-+ +-+
34. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
сформирована и направлена в организацию, предоставляющую услуги по
реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе, или в
федеральное учреждение, предоставляющее услуги по реабилитации и
абилитации детей-инвалидов, подведомственное Министерству труда и
социальной защиты Российской Федерации:
+-+ +-+
34.1. | | да 34.2. | | нет
+-+ +-+
35. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, выдана
(направлена) родителям (иным законным представителям) ребенка-инвалида:
+-+ +-+
35.1. | | да 35.2. | | нет
+-+ +-+
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо,
уполномоченное руководителем
бюро (главного бюро) _____________ ___________________________
подпись фамилия, имя, отчество
(при наличии)
МП
Открыть документ в системе ГАРАНТ