Приложение

Приложение
к Порядку выплаты единовременной
материальной помощи муниципальным служащим
органов местного самоуправления
муниципального образования
"Ольский муниципальный округ
Магаданской области" в случае
гибели (смерти) членов семьи

________________________________________________

(наименование должности, инициалы и фамилия

руководителя органа местного самоуправления

муниципального образования

"Ольский муниципальный округ Магаданской области")

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес ________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Заявление

В соответствии со 71 Устава муниципального образования "Ольский муниципальный округ Магаданской области" прошу выплатить единовременную материальную помощь в связи со смертью (гибелью) члена моей семьи

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "со 71" имеется в виду "со статьей 71"

_______________________________________________________________________________________________

(указать родственное отношение, Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

Указанные средства прошу выплатить через _________________________

_______________________________________________________________________________________________

(указать способ выплаты, банковские реквизиты)

"___" __________ 20__ г. ___________________

(подпись заявителя)