Приложение

Приложение
к приказу
Министерства
экономического развития
Омской области
от 31 мая 2024 г. N 27

"Приложение N 4
к приказу
Министерства
экономики
Омской области
от 4 февраля 2021 г. N 9

                                  ФОРМА

              заявки для участия в отборе на предоставление

                субсидий на финансовое обеспечение затрат

            некоммерческих организаций, связанных с созданием

           и (или) развитием центра инноваций социальной сферы

                                   В Министерство экономического развития

                                                           Омской области

                                  Заявка

              для участия в отборе на предоставление субсидий

              на финансовое обеспечение затрат некоммерческих

            организаций, связанных с созданием и (или) развитием

                     центра инноваций социальной сферы

1.	__________________________________________________________________________ (наименование некоммерческой организации) просит предоставить субсидию в размере _________________________________________ ______________________________________________________________________ рублей (указывается сумма цифрами и прописывается прописью в скобках) на финансовое обеспечение затрат, связанных с созданием и (или) развитием центра инноваций социальной сферы: (нужное отметить)/ (нужное подчеркнуть)
				структурного подразделения юридического лица;
				самостоятельного юридического лица, относящегося к инфраструктуре поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
2.	Контактное лицо некоммерческой организации, ответственное за подготовку заявления и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
3.	Место нахождения некоммерческой организации ____________________________________ _____________________________________________________________________________

___________________________________________ _________ ___________________

(Руководитель, уполномоченный представитель (подпись)      (Ф.И.О.)

      некоммерческой организации)

М.П. (если имеется)

4.	ИНН
5.	ОГРН
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка Расчетный счет Корреспондентский счет БИК

     Подтверждаю    способ    направления   Министерством  экономического

развития  Омской  области  информации о принятом решении о предоставлении

субсидии  или  об  отказе  в  предоставлении субсидии и основаниях такого

отказа (нужное отметить):

			в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством;
			в форме документа на бумажном носителе.

     С  условиями  Порядка  предоставления субсидий из областного бюджета

некоммерческим    организациям,    образующим   инфраструктуру  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  в Омской области, на

финансовое  обеспечение  затрат,  связанных с созданием и (или) развитием

центра инноваций социальной сферы ознакомлен и согласен.

     Достоверность    сведений,    представленных   в  настоящей  заявке,

гарантирую.

     Отнесение __________________________________________________________

                       (наименование некоммерческой организации)

к  некоммерческим  организациям,   образующим  инфраструктуру   поддержки

субъектов   малого  и  среднего  предпринимательства  в  Омской  области,

подтверждаю.

     Дополнительно    даю    согласие    на   публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об ________

_________________________________________________________________________

              (наименование  некоммерческой  организации)

как участнике отбора на предоставление субсидий на финансовое обеспечение

затрат  некоммерческих  организаций,   связанных   с  созданием  и  (или)

развитием центра инноваций социальной  сферы, о подаваемой заявке и  иной

информации, связанной с участием в соответствующем отборе.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

____________________________ ________________________ ___________________

       (Руководитель,                (Ф.И.О.)              (подпись)

уполномоченный представитель

некоммерческой организации)

дата _______________________

М.П. (если имеется)

___________________________________________ _________ ___________________

(Руководитель, уполномоченный представитель (подпись)      (Ф.И.О.)

      некоммерческой организации)

М.П. (если имеется)