Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения за утраченное (разрушенное) или признанное непригодным для проживания жилое помещение

Приложение N 2
к Порядку и условиям
оказания мер поддержки
гражданам, жилые помещения
которых утрачены (разрушены)
и (или) повреждены в результате
воздействия поражающих факторов
источника чрезвычайной ситуации,
предоставляемых на территории
муниципальных образований
Тюменской области, которые находятся
в зоне затопления и подтопления
в связи с паводком в 2024 году

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                            управления социальной защиты)

                                           ______________________________

                                Заявление

 о предоставлении единовременной выплаты на приобретение или строительство

 жилого помещения за утраченное (разрушенное) или признанное непригодным

                    для проживания жилое помещение

Прошу   предоставить   мне,   представителю   по   доверенности  и  (или)

законному  представителю  несовершеннолетнего  или  недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

 удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда

   выдан документ, код подразделения), адрес места жительства, данные

         документа, подтверждающего полномочия представителя,

              номер телефона, адрес электронной почты)

единовременную выплату:

 на приобретение жилого помещения

 на строительство  жилого помещения,  так как жилое помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

______________________________, в котором я проживаю, является утраченным

(разрушенным)  или  признанным   непригодным   для   проживания   (нужное

подчеркнуть)  в  результате  воздействия  поражающих  факторов  источника

чрезвычайной ситуации в связи с паводком.

Единовременную  выплату  на  приобретение  или  строительство жилого

помещения  за  утраченное  (разрушенное)  или  признанное непригодным для

проживания жилое помещение прошу осуществить:

- на счет в российской кредитной организации ____________________________

___________________________________________________ (указать наименование

кредитной организации, номер счета)

- через организацию федеральной почтовой связи __________________________

___________________________________________ (указать почтовое отделение).

__________ дата _________________ подпись

Заявление принято _______________ дата

ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление ______________________