Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку и условиям
оказания мер поддержки
гражданам, жилые помещения
которых утрачены (разрушены)
и (или) повреждены в результате
воздействия поражающих факторов
источника чрезвычайной ситуации,
предоставляемых на территории
муниципальных образований
Тюменской области, которые находятся
в зоне затопления и подтопления
в связи с паводком в 2024 году

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                            управления социальной защиты)

                                           ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении материальной помощи на осуществление капитального

                  ремонта поврежденного жилого помещения

Прошу   предоставить   мне,   представителю   по   доверенности  и  (или)

законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

 удостоверяющего личность (наименование, вид, серия и номер, кем и когда

    выдан документ, код подразделения), адрес места жительства, данные

          документа, подтверждающего полномочия представителя,

               номер телефона, адрес электронной почты)

материальную  помощь на осуществление капитального ремонта  поврежденного

жилого помещения, так как жилое помещение по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

в котором я проживаю,  является  пострадавшим  в  результате  воздействия

поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации в связи с паводком

(нужное отметить):

   первоначальную   выплату   материальной   помощи   на   осуществление

капитального ремонта жилого помещени