Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации МО "Судогодский район", реализующие образовательные программы дошкольного образования

Приложение N 1
к Порядку

					Заместителю главы администрации МО "Судогодский район" по социальным вопросам, начальнику управления образования
					(ФИО (при наличии))
Заявление о предоставлении компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации МО "Судогодский район", реализующие образовательные программы дошкольного образования
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в управление образования администрации МО "Судогодский район" за предоставлением компенсации (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения
			(день, месяц, год)
Пол
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Гражданство
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
			(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения
			(день, месяц, год)
Пол
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Гражданство
Данные документа, удостоверяющего личность:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации": Фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с п. 2 и п. 3 Порядка:
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи
(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет
(номер счета, банк получателя, БИК, кор. счет, ИНН, КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
К заявлению прилагаются:
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.
(подпись заявителя)									(расшифровка подписи)
Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.