Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 28.05.2024 N 628

"Приложение 2
к Правилам

                                                                    Форма

                          ИНФОРМАЦИЯ

                         о заявителе

1. Регистрационный номер заявления (заполняется при сдаче документов)
2. Дата и время получения заявления (заполняется при сдаче документов)	"__" _______________ 20__ г.
	________ час. ______ мин.
3. Наименование общественно полезного проекта
4. Наименование организации-заявителя

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  документации  на  участие  в  конкурсе, подтверждаю. Согласен на

публикацию    (размещение)    в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"    информации    об    организации-заявителе,    о  подаваемом

организацией-заявителем        заявлении,        иной    информации    об

организации-заявителе, связанной с конкурсом.

     С    условиями  конкурса,  а  также  целями,  условиями  и  порядком

предоставления    и   использования  субсидий  социально  ориентированным

некоммерческим       организациям,    осуществляющим    благотворительную

деятельность,  на  реализацию  общественно  полезных проектов по оказанию

гуманитарной помощи ознакомлен.

     Прошу принять заявление на получение субсидии.

Руководитель

организации-заявителя ____________________ ______________________________

                          (подпись)               (И.О. Фамилия)

М.П. (при наличии)

"__" ______________ 20__ г.

     1.  Информация  об  организации-заявителе, участвующей в конкурсе по

отбору       социально-ориентированных    некомммерческих    организаций,

осуществляющих  благотворительную деятельность (далее также - организации

гуманитарной    помощи),    для  предоставления  субсидий  на  реализацию

общественно  полезных  проектов  по оказанию гуманитарной помощи (далее -

конкурс):

1. Полное наименование организации-заявителя	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
2. Сокращенное наименование организации-заявителя	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
3. Организационно-правовая форма организации-заявителя	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
4. Реквизиты организации-заявителя:	ИНН
	КПП
	ОГРН
	дата создания					(число, месяц, год)
	дата государственной регистрации					(число, месяц, год)
	устав организации					(число, месяц, год)
5. Контактная информация организации-заявителя :
Юридический адрес	(с почтовым индексом)
Фактический адрес	(с почтовым индексом)
Почтовый адрес	(с почтовым индексом)
Телефон	(с кодом населенного пункта)
Факс	(с кодом населенного пункта)
Электронная почта
Адрес сайта в сети Интернет
6. Банковские реквизиты организации-заявителя:
Наименование учреждения банка
ИНН банка
КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет
ОКТМО
7. Руководитель организации-заявителя:
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя	(в полном соответствии с уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
Стационарный телефон (при наличии)	(с кодом населенного пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
8. Главный бухгалтер организации-заявителя
Фамилия, имя, отчество
Стационарный телефон (при наличии)	(с кодом населенного пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
9. Отсутствие просроченной задолженности у организации-заявителя на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	просроченная задолженность организации-заявителя по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды (отметить соответствующее)
	имеется	отсутствует
10. Сведения об отсутствии просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами области, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Вологодской областью по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	просроченная задолженность организации-заявителя по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами области, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Вологодской областью (отметить соответствующее)
	имеется	отсутствует
11. Сведения о ненахождении организации-заявителя в процессе ликвидации, реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к организации гуманитарной помощи, являющейся участником конкурса, другого юридического лица), неприостановлении ее деятельности, непризнании ее банкротом на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	имеются ли сведения о нахождении организации-заявителя в процессе ликвидации, реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к организации гуманитарной помощи, являющейся участником конкурса, другого юридического лица), приостановлении ее деятельности, об открытии производства по делу о несостоятельности (банкротстве) (отметить соответствующее)
	Да		нет
12. Основные виды деятельности организации-заявителя	(указать вид(-ы) и соответствующий(-ие) ему (им) пункт(-ы) устава)
13. География деятельности организации-заявителя	(муниципальные районы, муниципальные округа и городские округа на территории которых осуществляется регулярная деятельность, указать наименование муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов)
14. Сведения о том, является ли организация-заявитель не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации) (при расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц для целей настоящего абзаца не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ), на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации) (при расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц для целей настоящего абзаца не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ), (отметить соответствующее)
	да			нет
15. Сведения о получении организацией-заявителем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов области на цели, установленные настоящими Правилами, на первое число месяца, в котором объявлен конкурс	является получателем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов области на цели, установленные настоящими Правилами (отметить соответствующее)
	да				нет

Руководитель

организации-заявителя ____________________ ______________________________

                          (подпись)               (И.О. Фамилия)

М.П. (при наличии)

"__" ______________ 20__ г.

     2.  Информация  об  общественно  полезном  проекте, представленном в

составе конкурсной документации на участие в конкурсе:

Наименование общественно полезного проекта
Проблема, на решение которой направлены мероприятия общественно полезного проекта, его актуальность	(указать одну главную проблему, кратко обосновать актуальность проекта)
Цель общественно полезного проекта	(указать главную цель, кратко изложить основную идею проекта: что предполагается сделать за счет запрашиваемой суммы)
Описание ожидаемых результатов, на достижение которых направлен общественно полезный проект	(перечислить муниципальные районы, муниципальные округа и (или) городские округа, в которых планируется реализация общественно полезного проекта)
Срок реализации общественно полезного проекта, для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия, с указанием даты начала и конца периода его реализации
Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно полезного проекта, в тыс. руб.
Запрашиваемый размер субсидии на реализацию общественно полезного проекта, в тыс. руб.
Партнеры организации-заявителя, принимающие участие или оказывающие поддержку в реализации общественно полезного проекта (наименования комплексных центров социального обслуживания населения, расположенных на территории муниципальных районов, муниципальных округов и (или) городских округов)
Наличие у организации-заявителя опыта реализации общественно полезных проектов (программ) на территории Вологодской области	(в случае наличия опыта - указать информацию о реализованных на территории Вологодской области общественно полезных проектах (программах) и годы их реализации)
Фамилия, имя, отчество координатора проекта, у которого в оперативном порядке может быть запрошена информация о ходе реализации проекта
Мобильный телефон координатора проекта
Адрес электронной почты координатора проекта, на который будет производиться рассылка информации, связанной с проведением конкурса и реализацией проекта

     3.  Значения  показателей,  необходимых  для  достижения  результата

предоставления    субсидии,    которые  организация  гуманитарной  помощи

обязуется  достичь  по итогам реализации общественно полезного проекта (в

графе  1  значения указываются отдельно по каждому муниципальному району,

муниципальному округу и (или) городскому округу):

Количество и наименования муниципальных районов, муниципальных округов и (или) городских округов, в которых необходимо реализовать мероприятия по сбору благотворительных пожертвований на оказание гуманитарной помощи, включенные в общественно полезный проект	Категории получателей гуманитарной помощи, которым она должна быть предоставлена при реализации общественно полезного проекта	Количество партий гуманитарной помощи, которые должны быть направлены получателям при реализации общественно полезного проекта	Количество публикаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" о сборе средств на оказание гуманитарной помощи с присвоением хештегов #Помогаем Нашим #Вологодская Область, которые должны быть размещены в рамках реализации общественно полезного проекта	Количество публикаций в средствах массовой информации (за исключением электронных), сборе средств на оказание гуманитарной помощи (под общим названием "Акция "Помогаем нашим"), которые должны быть размещены в рамках общественно полезного проекта
1	2	3	4	5

     4. Краткое описание мероприятий общественно полезного проекта:

     5. Смета на реализацию общественно полезного проекта  на общую сумму

_______________ руб.:

N п/п	Направления расходования средств	Необходимый объем финансирования (руб.)
Итого:

Примечание: смета должна соответствовать требованиям пункта 2.7 Правил.

М.П. (при наличии)

"__" ________________ 20__ года"