Приложение N 4. Сведения о кандидате для включения в состав Общественной палаты муниципального образования города Чебоксары

Приложение N 4
к Положению об Общественной
палате муниципального образования
города Чебоксары, утвержденному
решением Чебоксарского
городского Собрания депутатов
от 30 мая 2024 года N 1641

Сведения
о кандидате для включения в состав Общественной палаты муниципального образования города Чебоксары

1.	Ф.И.О. кандидата
2.	Дата рождения (число, месяц, год)
3.	Место рождения
4.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства - укажите)
5.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому)
6.	Послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень или звание (когда присвоены)
7.	Были ли Вы судимы, когда и за что
8.	Трудовая деятельность за последние 10 лет
9.	Государственные награды, иные награды и знаки отличия
10.	Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей
11.	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, электронная почта
12.	Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

Руководитель ____________________________ (_____________________________)

                (подпись руководителя)          расшифровка подписи

"___" ________________ 20__ г.

М.П. (при наличии)