Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 30 мая 2024 г. N 2771

Главе города
от __________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
проживающего по адресу:
город Сургут, ________________
_____________________________
телефон: ____________________
_____________________________

заявление

____ __________ 20___г.

В соответствии с постановлением Администрации города от ___________ N _____ "О предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда" прошу заключить со мной договор найма жилого помещения специализированного жилищного фонда _________________________________________________________

                       (договор найма служебного жилого помещения, договор найма

                специализированного жилого помещения в общежитии, договор найма

                                  маневренного жилищного фонда - указать нужное)

на жилое помещение, расположенное по адресу: город Сургут, улица _____________, дом _______, квартира (комната) N ______ на состав семьи _____ человека.

Состав семьи:

1. __________________________________________________________________;

                            (фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя)

2. __________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя и степень родства с ним)

3. __________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя и степень родства с ним)

4. __________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя и степень родства с ним)

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.

Я и члены моей семьи осознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я и члены моей семьи даем разрешение департаменту имущественных и земельных отношений в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах, а также даем согласие на обработку личных персональных данных.

Приложение:

1. __________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________;

3. __________________________________________________________________;

4. __________________________________________________________________.

Личная подпись заявителя ______________ Ф.И.О. ________________________

Адрес места получения отказа:

___________________________________________________________________