Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Мурманска
от 29.05.2024 N 1886

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Заявление

 о предоставлении муниципальной услуги "Выдача направлений на бесплатное

                             посещение бани"

                        В комитет по социальной поддержке, взаимодействию

                           с общественными организациями и делам молодежи

                                           администрации города Мурманска

                        от ______________________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                        ________________________________________________,

                        проживающего по адресу:__________________________

                        ________________________________________________,

                        телефон: ________________________________________

                        паспорт: ________________________________________

                                              серия, номер

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                              когда и кем выдан паспорт

                        СНИЛС: _________-__________-___________ _________

                                  Заявление

     Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде __

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Являюсь ________________________________________________________________.

           (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

                                 Состав семьи

Ф.И.О., степень родства	Дата рождения	СНИЛС	Род занятий

     Доход семьи _______________________________________________________.

                         (зарплата, пенсия, пособия)

     Дополнительные данные _____________________________________________.

     Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________

     На счет N _________________________________________________________.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(на)  на  обработку  персональных  данных,

переданных мною лично и содержащихся в  базах  учреждений  (организаций),

обладающих необходимыми сведениями для установления и  осуществления  мер

социальной поддержки.

     ____________    _________________

          дата             подпись

     Заявление N ____ принято "____" _____ 20__ г. специалистом _________

_________________________________________________________________________

     Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных

администрации   города   Мурманска,   размещением    в    государственной

информационной системе  "Единая  централизованная  цифровая   платформа в

социальной сфере" и  использованием  их  в  соответствии  с  требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

(статьи 5, 6, 9, 13).

     ____________/ ________________/ ___________________________________/

          дата        подпись                  расшифровка подписи