Приложение N 5. Донесение об обрыве тягового хомута в поезде

Приложение N 5

                        ОБРАЗЕЦ БЛАНКА ДОНЕСЕНИЯ

                   ОБ ОБРЫВЕ ТЯГОВОГО ХОМУТА В ПОЕЗДЕ

                                           Утверждаю:

                                      Начальник ______________

                                      ______________ хозяйства

                                      ___________________ ж.д.

                                      "__" ___________ 20__ г.

                               ДОНЕСЕНИЕ

                   об обрыве тягового хомута в поезде

     "___" ________ 20____ г. ______ час ______ мин

температура воздуха ____°С

     Место случая: перегон, станция ________________________________ ж.д.

     Поезд N ___________ вес ____________ число осей ____________________

тормозное нажатие _______________________________________________________

     Локомотив серии _________ N __________ количество локомотивов в

поезде __________________________________________________________________

     Число осей поезда от локомотива до места обрыва ____________________

     План и профиль пути на месте обрыва поезда (подъем, спуск,

площадка, кривая) _______________________________________________________

     Скорость, режим движения в момент обрыва

(трогание, торможение, осаживание, набор скорости, выбег, тяга)

_________________________________________________________________________

     Тяговый хомут N _____ год ________ завод-изготовитель ______________

     Дата и место последнего полного осмотра тягового хомута ____________

     Пробег вагона после постройки или последнего ремонта (капитального,

деповского, текущего) в тыс. км _________________________________________

     Наличие старых трещин в месте обрыва, их направление описать и

показать на эскизе N 1)

     Длина, глубина трещин ______________________________________________

     Наличие литейных пороков (их размер), сварки в месте обрыва ________

_________________________________________________________________________

     Сечение обрыва, расположение трещин, литейных пороков, сварки

указать на эскизе N 2

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эскиз N 2

Вид сечения излома

Должность и подпись лица,

ответственного за расследование _________________________________________

"__" _______________ 20__ г.