Приложение N 4. Донесение о саморасцепе поезда

Приложение N 4

                        ОБРАЗЕЦ БЛАНКА ДОНЕСЕНИЯ

                          О САМОРАСЦЕПЕ ПОЕЗДА

                                      Утверждаю:

                                      Начальник ______________

                                      ______________ хозяйства

                                      ___________________ ж.д.

                                      "__" ___________ 20__ г.

                               ДОНЕСЕНИЕ

                          о саморасцепе поезда

     "__" ________ 200__ г. в ___ час ______ мин

На перегоне (станции) ____________ ж.д. произошел саморасцеп автосцепок

поезда N ________ весом _________ т между ________ и ________ вагонами от

головы поезда.

Всего в составе поезда ____________________ осей

Режим движения поезда в момент саморасцепа (трогание, осаживание,

торможение, набор скорости, тяга, выбег) ________________________________

Количество и серия локомотивов __________________________________________

Участок пути на месте саморасцепа _______________________________________

план _____________ профиль ___________ балльность _______________________

Балластная призма (песок, щебень, гравий) _______________________________

Последствия саморасцепа (закрытие перегона, задержка поезда)

_____ час _____ мин

                        СВЕДЕНИЯ О РАСЦЕПИВШИХСЯ

                         АВТОСЦЕПКАХ И ВАГОНАХ

Наименование установленных данных	Автосцепка вагона N __________________ оставшейся части поезда	Автосцепка вагона N _________________ отцепившейся части поезда
1. Тип вагона (пассажирский, грузовой, груженый, порожний)
2. Высота от головки рельса до продольной оси автосцепки, мм
3. Тип тележки вагона
4. N автосцепки
5. Завод-изготовитель автосцепки и год изготовления
6. Дата и клеймо последнего полного осмотра
7. Положение валика подъемника
8. Длина цепи расцепного привода (цепь короткая - плоская часть рычага не укладывается на полочку кронштейна фиксирующего, цепь длинная - расцепной рычаг положен на полочку, а замок при этом выступает от ударной стенки зева)
9. Положение расцепного рычага в момент саморасцепа
10. Наличие просадки поглощающего аппарата, мм
11. Результаты проверки шаблоном 873:
ширины зева
длины малого зуба
расстояния от ударной стенки зева до тяговой поверхности большого зуба
12. Подвижность деталей механизма:
замка
замкодержателя
валика подъемника
13. Наличие внутри кармана посторонних предметов
14. Результаты наружного осмотра деталей:
замка (толщина замыкающей части, мм)
замкодержателя
предохранителя
шипа для замкодержателя
полочки для предохранителя
15. Возвышение упорной части противовеса замкодержателя над полочкой при нажатии на лапу шаблоном 873 в положении проверки действия предохранителя от саморасцепа, мм
16. Зазор между верхней плоскостью хвостовика автосцепки и потолком ударной розетки на расстоянии 15-20 мм от кромки розетки, мм
17. Состояние гидравлических гасителей (исправны или неисправны)
18. Прочие замечания
19. Заключение о причине саморасцепа

     Примечание. При  саморасцепе  между  локомотивом и  первым вагоном в

графе "Автосцепки вагона N............ оставшейся части поезда" указывают

данные об автосцепке локомотива.

     Должности и подписи лиц, производивших расследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" _____________ 20__ г.