Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия детям-инвалидам, учащимся 1 классов общеобразовательных организаций

Приложение
к Порядку предоставления
единовременного пособия
детям-инвалидам, учащимся 1 классов
общеобразовательных организаций

                                 Заместителю главы городского

                                 округа - руководителю Департамента

                                 опеки, попечительства и социальной

                                 поддержки Администрации

                                 городского округа Самара

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г. Самара, ________________________

                                 __________________________________,

                                 телефон: _________________________,

                                 e-mail: __________________________,

                                 паспорт: ______ N _________________

                                 выдан _____________________________

                                 ___________________________________

                                 дата выдачи: ______________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия детям-инвалидам, учащимся 1 классов общеобразовательных организаций

В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара

"Самара - детям: мы   разные - мы   равные"   на   2023-2027   годы,

утвержденной постановлением Администрации городского округа   Самара

от 20.10.2022 N 886, прошу предоставить единовременное пособие:

____________________________________________________________________

               (ФИО ребенка полностью, дата рождения)

Я, подтверждаю, что ________________________________________________

                                     (ФИО ребенка)

не находится на полном государственном обеспечении, в отношении него

(неё) я не   лишен (а)   родительских   прав,   не   ограничен (а) в

родительских правах, не отстранен, не   освобожден   от   исполнения

обязанностей опекуна.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложных и (или)

недостоверных сведений и   документов,   установленной   действующим

законодательством.

Согласен (на) с обработкой моих  персональных   данных,   обработкой

персональных данных ребенка, в отношении которого мной  представлены

документы, в целях предоставления   мер   социальной   поддержки   в

соответствии с действующим   законодательством   и   на   размещение

персональных данных в Единой государственной информационной  системе

социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления меры социальной поддержки даю   согласие   на

действия (операции) с персональными данными, в том числе в   ЕГИССО,

включая    сбор,     систематизацию,     хранение,    использование,

распространение   (в   том   числе   и   передачу),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее   заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

__________________/______________________________/__________________

     (подпись)                 (Ф.И.О.)                 (дата)