- Главная
- Приказ Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 13 марта 2024 г. N 395 "Об утверждении формы сведений о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"
- Приложение. Сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Приложение. Сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 13 марта 2024 г. N 395
форма
Направляется в _______________________
______________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
СВЕДЕНИЯ
о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь
(первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе
высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве за счет средств обязательного социального страхования от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации)
принято решение об оплате расходов
на медицинскую помощь ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
застрахованного лица)
_________________________________________________________________________
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве.
|
N п/п |
Наименование |
Сведения |
|
1 |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
2 |
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
|
|
3 |
Дата несчастного случая на производстве |
|
|
4 |
Наименование страхователя * |
|
|
5 |
Диагноз, дата начала оказания медицинской помощи |
|
|
6 |
Наименование медицинской организации, в которой осуществляется медицинская помощь застрахованному лицу, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, телефон |
|
____________________________________ _________ "___"___________20__г.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
руководителя)
Место печати территориального
органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
------------------------------
* Абзац седьмой статьи 3 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 13 марта 2024 г. N 395 "Об утверждении формы сведений... |