Приложение

Приложение к постановлению
Правительства Ивановской области
от 03.06.2024 N 241-п

Приложение
к Порядку
предоставления единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также
акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских здравпунктов
и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий,
центров (отделений) общей врачебной практики (семейной
медицины)), прибывшим (переехавшим) на работу
в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо города
с населением до 50 тыс. человек

Заместителю Председателя Правительства

Ивановской области - директору

Департамента здравоохранения Ивановской области

________________________________

от _____________________________

________________________________

_______________________________,

(указать полностью фамилию, имя, отчество

(последнее - при наличии))

проживающего по адресу: _________________

_______________________________,

Заявление

Прошу заключить со мной договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру, а также акушерке и медицинской сестре фельдшерского здравпункта и фельдшерско-акушерского пункта, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины)), прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тыс. человек Ивановской области (далее - договор).

Единовременную компенсационную выплату, указанную в договоре, прошу перечислить на мой банковский счет, открытый в _______________

________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

Получатель: ________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии))

Банковские реквизиты:

ИНН: ______________________________________________________

БИК: ______________________________________________________

Корреспондентский счет: ____________________________________

Лицевой счет: _______________________________________________

Адрес филиала, в котором открыт мой счет: _____________________

________________________________________________________________

(заполняется в случае открытия банковского счета в филиале кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

"____" ______________ 202__ г.

_____________ (подпись)