Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии на
газификацию домовладений отдельным
категориям граждан, проживающих
на территории Амурской области
Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________
(город, район, округ)
от _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
зарегистрированного по адресу: __________________________________________
________________________________________________________________________,
(указать адрес регистрации)
___________________________________ серия ___________ номер _____________
(документ, удостоверяющий личность)
кем выдан, дата выдачи _________________________________________________,
контактный телефон: ____________________________________________________,
Заявление
о предоставлении субсидии на покупку и установку
газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри
границ земельного участка
Прошу предоставить мне субсидию на покупку и установку
газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ
земельного участка (далее - субсидия), расположенного по адресу:
________________________________________________________________________,
в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения
(технологического присоединения) газоиспользующего оборудования к
газораспределительным сетям на основании договора от "__"________ 20__ г.
N ____, заключенного с __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Представляю сведения о лицах, совместно со мною зарегистрированных в
домовладении:
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Степень родства |
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с настоящим заявлением я:
даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий
в связи с обращением за предоставлением субсидии;
обязуюсь не позднее следующего дня сообщать в ГКУ-УСЗН,
уполномоченное на принятие решения о предоставлении субсидии, о любом
изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление
субсидии, до принятия ГКУ-УСЗН решения по настоящему заявлению;
подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления
субсидии.
Я уведомлен о том, что:
в случае выявления основания для возврата субсидии денежные
средства подлежат возврату мной в бюджет Амурской области в течение
7 дней со дня получения соответствующего уведомления ГКУ-УСЗН;
при невыполнении требования ГКУ-УСЗН о возврате денежных средств
они будут взысканы в судебном порядке.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________.
Уведомление о принятом решении прошу представить мне:
в форме электронного документа на адрес электронной почты _____________
________________________________________________________________________;
на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу _________________;
нарочно в ГКУ-УСЗН.
"__"____________ 20__ г. _____________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Документы принял:
"__"____________ 20__ г. _____________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.