Приложение N 4. Заявление в межведомственную комиссию по переводу жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение на территории Тенькинского городского округа

Приложение N 4
к Положению о порядке и условиях
перевода жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение

В межведомственную комиссию по переводу
жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение на
территории Тенькинского городского округа

Заявление

от ________________________________________________________________

(собственник жилого (нежилого) помещения,

___________________________________________________________________

либо собственники жилого (нежилого) помещения,

___________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц,

___________________________________________________________________

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

___________________________________________________________________

не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _____________________

___________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________

муниципальное образование, улица, дом, корпус,

___________________________________________________________________

строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________

___________________________________________________________________

В связи с окончанием работ по переустройству и (или) перепланировке помещения, прошу принять приемочной комиссией работы по переустройству и (или) переоборудованию помещения.

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)