Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
перевода жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение

В ________________________________________
(наименование органа местного
__________________________________________
самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ________________________________________________________________

(собственник жилого (нежилого) помещения,

___________________________________________________________________

либо собственники жилого (нежилого) помещения,

___________________________________________________________________

находящегося в обшей собственности двух и более лиц,

___________________________________________________________________

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

___________________________________________________________________

не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _____________________

___________________________________________________________________

(указывается полный адрес:

___________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

___________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________

___________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________

(перевод жилого помещения

___________________________________________________________________

в нежилое помещение или нежилого помещения

___________________________________________________________________

в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании __________________________________________

(права собственности, договора найма,

___________________________________________________________________

договора аренды - нужное указать)

в целях последующего использования в ______________________________

(назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" ______________ 20____ г. по "_____" ______________ 20____ г. в ___________________ дни.

При необходимости проведения перепланировки и(или) переустройства, и (или) иных работ, обязуюсь:

- Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с согласованным проектом. Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ до ________ часов в ________ дни.

- Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ представителей мэрии, жилищно-эксплуатационной организации и других уполномоченных органов для проверки хода работ.

- Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Сообщаю, что по указанному(-ым) выше адресу(-ам) никто не зарегистрирован, лиц отсутствующих, но сохранивших право пользования жилым(-и) помещением(-ями) нет, права несовершеннолетних детей не ущемлены. К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

___________________________________________________________________

переводимое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или

___________________________________________________________________

засвидетельствованная в нотариальном порядке копия))

на ________ листах.

2. Технический паспорт переводимого жилого помещения на _________ листах.

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

4. Проект переустройства и(или) перепланировки жилого помещения в нежилое помещение.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6) иные документы: ________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

___________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ______________ 20_____ г. N __________

Выдана расписка в получении документов: "_____" ______________ 20_____ г. N __________

"_____" ______________ 20_____ г. /____________________/

(подпись заявителя)

Расписку получил:	"		"		20		г.	/		/
				(дата)					(подпись заявителя)
								/		/
Должность		(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)							(роспись)