Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Законодательного Собрания
Нижегородской области
от 30 мая 2024 года N 1085-VII

"Приложение 1
к Положению о премии
Нижегородской области
имени И.П. Кулибина

Заявление
на участие в конкурсе на соискание премии Нижегородской области имени И.П. Кулибина

Правообладатель __________________________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

__________________________________________________________________________________________________

адрес регистрации: _________________________________________________________________________________

почтовый адрес: ____________________________________________________________________________________

ИНН (для организаций): ______________________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

представляет для участия в конкурсе (изобретение/ полезную модель/ товарный знак):

___________________________________________________________________________________________________

(указать вид объекта)

N патента/свидетельства ____________________________________________________________________________

дата регистрации в государственном реестре Российской Федерации или реестре международной патентной организации:

___________________________________________________________________________________________________

Заявка включает:

N п/п	Наименование документов	Количество страниц
1.	Анкета
2.	Копия патента/свидетельства с полным описанием (для патентов)
3.	Другое (копии документов, подтверждающих достижение показателей, указать наименование): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Ответственное лицо:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________________

Место работы, должность: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Контактный телефон, e-mail: ______________________________________________________________

Правообладатель _______________________________________________________________

МП (при наличии) (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))