Приложение 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 2
к Закону Пензенской области
"О порядке признания граждан малоимущими
в целях принятия на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма, и порядке ведения
учета граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых по договорам
социального найма, в Пензенской области"

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                                     муниципального образования)

                          ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

 Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

           предоставляемом по договору социального найма

     Прошу принять меня, ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                          дата рождения)

паспорт _________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

               на основании записи в паспорте или документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

на учет в качестве нуждающегося в  жилом  помещении,  предоставляемом  по

договору социального найма, по следующему(им) основанию(ям):

	отсутствие жилого помещения
	обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы
	проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям
	проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно
	______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (указывается иное основание, предусмотренное действующим законодательством)

составом семьи:

супруг (супруга) ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                      дата рождения)

паспорт серия ________ N ________, выданный _____________________________

________________________________________________ "__" __________ 20__ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование региона, района,

                    города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                       корпуса, квартиры на основании записи в паспорте

                          или документе, подтверждающем регистрацию

                                       по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

члены семьи:

_________________________________________________________________________

    (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                дата рождения)

паспорт/свидетельство о рождении

серия ________ N ________, выдан(о) _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" __________ 20__ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

      на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

                  регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                дата рождения)

паспорт/свидетельство о рождении

серия ________ N ________, выдан(о) _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" __________ 20__ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

      на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

                  регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________.

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в случае улучшения жилищных  условий,  когда  норма  общей  площади

жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления

жилых помещений по договору социального найма или превысит  ее,  или  при

возникновении  других  обстоятельств,   при   которых     необходимость в

предоставлении жилого помещения  отпадет,  обязуюсь   проинформировать не

позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

     Об  ответственности  за  достоверность  и   полноту   представленных

сведений, указанных в заявлении, предупреждены:

_______________________________________________   _________   ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)   (подпись)     (дата)

                 заявителя)

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

_______________________________________________   _________   ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)   (подпись)     (дата)

                 заявителя)

_______________________________________________   _________   ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)   (подпись)     (дата)

                 заявителя)

_______________________________________________   _________   ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)   (подпись)     (дата)

                 заявителя)

_______________________________________________   _________   ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)   (подпись)     (дата)

                 заявителя)

     О   ходе   и   результатах   рассмотрения  данного  заявления  прошу

проинформировать (указать нужное):

+--+

|  | лично

+--+

+--+

|  | почтовым отправлением _____________________________________________,

+--+                              (указывается почтовый адрес)

+--+

|  | на адрес электронной почты ________________________________________,

+--+                             (указывается адрес электронной почты)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

_______________________   ____________________   ___________   __________

   (должность лица,          (фамилия, имя,       (подпись)      (дата)

  принявшего заявление)         отчество)