Приложение 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 2
к Закону Пензенской области
"О порядке признания граждан малоимущими
в целях принятия на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма, и порядке ведения
учета граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых по договорам
социального найма, в Пензенской области"

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                                     муниципального образования)

                          ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

 Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

           предоставляемом по договору социального найма

     Прошу принять меня, ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                          дата рождения)

паспорт _________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

               на основании записи в паспорте или документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

на учет в качестве нуждающегося в  жилом  помещении,  предоставляемом  по

договору социального найма, по следующему(им) основанию(ям):

	отсутствие жилого помещения
	обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы
	проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям
	проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно
	______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (указывается иное основание, предусмотренное действующим законодательством)

составом семьи:

супруг (супруга) ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                      дата рождения)

паспорт серия ________ N ________, выданный _____________________________

________________________________________________ "__" __________ 20__ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование региона, района,

                    города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                       корпуса, квартиры на основании записи в паспорте

                          или документе, подтверждающем регистрацию

                                       по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

члены семьи:

_________________________________________________________________________

    (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                дата рождения)

паспорт/свидетельство о рождении

серия ________ N ________, выдан(о) _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" __________ 20__ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

      на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

                  регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                дата рождения)

паспорт/свидетельство о рождении

серия ________ N ________, выдан(о) _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ "__" __________ 20__ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры

      на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

                  регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ____________________