Приложение N 3. Наградной лист для представления к присвоению муниципальной награды Кирсановского муниципального округа

Приложение N 3
к положению "О комиссии по наградам
Кирсановского муниципального округа"

                              Наградной лист

    для представления к присвоению муниципальной награды Кирсановского

                           муниципального округа

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2.  Должность,  профессия,  звание  и  место работы, службы (указать

точное наименование предприятия, учреждения, организации, объединения) __

_________________________________________________________________________

     3. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

     4. Какими орденами и медалями награжден(а), дата награждения _______

_________________________________________________________________________

     5. Какие почетные звания имеет и дата присвоения ___________________

_________________________________________________________________________

     6. Домашний адрес __________________________________________________

     7. Общий стаж работы _______________________________________________

     Стаж работы в органах местного самоуправления ______________________

     Стаж работы на данной должности ____________________________________

     8.  Краткая  характеристика  и  заслуги, за которые представляется к

присвоению муниципальной награды Кирсановского муниципального округа ____

_________________________________________________________________________

     Представляется  к  присвоению  муниципальной  награды  Кирсановского

муниципального округа ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

Руководитель предприятия,       ________________

учреждения, организации             (подпись)

"____" _________________