Приложение N 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению
об установлении факта
проживания граждан Российской
Федерации, иностранных граждан
и лиц без гражданства в жилых
помещениях, находящихся в зоне
чрезвычайной ситуации, нарушения
условий их жизнедеятельности и
утраты ими имущества в результате
чрезвычайной ситуации

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                            Глава администрации Уватского

                                                муниципального района

                                            _____________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "___" __________ 20 __ г.

                                                        М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                          об установлении факта

                      проживания в жилом помещении,

                     находящемся в зоне чрезвычайной

              ситуации, и факта утраты заявителем имущества

         первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

     _________________________________________________________________

        (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской

        Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании _________________________________

_____________________________________________________________, в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости.

         (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

      (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

                               Список

           утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (Да или Нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                   (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)