Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материальной помощи
на основании социального контракта"
Акт
обследования материально-бытового положения (первичное, вторичное)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) обследуемого: ______________
____________________________________________________________________
2. Адрес: __________________________________________________________
3. Паспорт: серия _______ N ____________________, кем и когда выдан:
____________________________________________________________________
4. Дата рождения: __________________________________________________
5. Категория (пенсионеры, многодетные семьи, одинокие престарелые и
т.д.): _____________________________________________________________
6. Место работы и должность, стаж: _________________________________
7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия: __________________
8. Состав семьи:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Родственные отношения |
Дата рождения |
Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов |
1 |
|
|
|
|
<...> |
|
|
|
|
9. Средний доход в семье: __________________________________________
10. Имеются ли в городе, районе ближайшие родственники: ____________
11. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи: _________
____________________________________________________________________
12. Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь: ____________
____________________________________________________________________
13. Дата обследования: _____________________________________________
14. Цель обследования: _____________________________________________
15. Совместная работа КГКУ "Управление социальной защиты населения
по ________________________________________________________________"
(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)
с администрацией муниципального образования по оказанию возможной
помощи:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность обследователя:
____________________________________________________________________
17. Заключение комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
18. Подписи членов комиссии:
_____________________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена комиссии) (подпись)
_____________________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена комиссии) (подпись)
_____________________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена комиссии) (подпись)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________
(подпись начальника управления)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.