Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материальной помощи
на основании социального контракта"
Лист собеседования
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя: ____________________
____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста: __________________
____________________________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основании
социального контракта ______________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственные отношения |
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник (дошкольник) |
Место работы и должность (для работающих), место учебы (для учащихся в настоящее время) |
Образование (для лиц старше 15 лет) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу *: | |||||
|
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* В таблице указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
______________________________
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
Профессия |
Последнее место работы, причины увольнения |
Стаж работы общий |
Стаж работы на последнем месте |
Последняя занимаемая должность |
Длительность периода без работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам семьи
заявителя на праве собственности, владении земельным участком,
крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества |
Адрес местонахождения (для автомобиля - марка и срок эксплуатации) |
Принадлежность |
|
|
|
|
|
|
Состояние здоровья заявителя и членов его семьи (хорошее, плохое,
очень плохое - инвалид):
заявитель __________________________________________________________
супруг (супруга) ___________________________________________________
дети _______________________________________________________________
другие родственники ________________________________________________
Финансовое положение (если есть ЛПХ или крестьянское подворье -
земля, скот) - со слов: ____________________________________________
Отношения с членами семьи: _________________________________________
Сложности в семье: _________________________________________________
Возможности (потенциал): ___________________________________________
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день): ____________
____________________________________________________________________
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина): ___________________
____________________________________________________________________
Другое: ____________________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной
жизненной ситуации (мнение заявителя): _____________________________
____________________________________________________________________
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) (заполняется
специалистом):
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца |
Общая сумма дохода семьи за 1 месяц |
Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения |
Превышение прожиточного минимума над доходом |
Возможность заключения социального контракта (да или нет) |
|
|
|
|
|
КГКУ "Управление социальной защиты населения по ____________________
___________________________________________________________________"
(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)
Сведения с моих слов указаны верно ___________ _____________________
(подпись (расшифровка подписи)
заявителя)
"__" ___________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.