Приложение

Приложение
к приказу
Министерства физической культуры
и спорта Пензенской области
от 3.06.2024 г. N 21-7

Приложение N 1

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

       __________________________________________________________

       (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Статус спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3x4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы),

Наименование и адрес (место нахождения)

должность

организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

-

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

__________________________ Наименование региональной спортивной федерации, или физкультурно-спортивной организации, включенной в перечень, или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

___________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" _________ 20__ г, N _____

_____________ Должность

____________ (Фамилия, инициалы)

______________ Должность

_____________________ (Фамилия, инициалы)

________________ Руководитель общероссийской спортивной федерации

______________ (Фамилия, инициалы)

_____________ Дата (число, месяц, год)

____________ Подпись

______________ Дата (число, месяц, год)

_____________________ Подпись

_____________________ Дата (число, месяц, год)

_________ Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати (при наличии)

__________ Должностное лицо

_________ (Фамилия, инициалы)

_________ Подпись Место печати (при наличии)