Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Воронежской области
от 3 июня 2024 г. N 365

"Приложение N 3
к Порядку
оказания единовременной материальной
помощи гражданам, зарегистрированным на
территории Воронежской области, заключившим
и исполнившим контракт о пребывании в
добровольческих формированиях для
выполнения задач, возложенных
на Вооруженные Силы Российской Федерации
в зоне проведения специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области

                                                                   Форма

                                     Министру социальной защиты

                                     Воронежской области

                                     ____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                              от _______________________________________,

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                               __________________________________________

                              паспорт серия _________ N _________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                      "____" _________________ 20_____ г.

                         Заявление

     Прошу оказать единовременную  материальную  помощь  как  гражданину,

зарегистрированному на территории  Воронежской  области,   заключившему и

исполнившему контракт о пребывании в  добровольческих  формированиях  для

выполнения задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации  в

зоне проведения специальной  военной  операции  на  территориях  Украины,

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,  Запорожской

области, Херсонской области (далее - единовременная материальная помощь).

     Денежные   средства   прошу   перечислить   на        лицевой счет N

_____________________________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования  средств  автоматизации   обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего или  недееспособного  лица,  представителем  и  (или)

законным представителем которого я являюсь, содержащихся в  заявлении  об

оказании единовременной материальной помощи, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

-  почтовый  индекс,  адрес  регистрации  по  месту     жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

- иные сведения, указанные в настоящем заявлении и в приложенных  к  нему

документах.

Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление   следующих     действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача   (распространение,   предоставление,    доступ)    министерству

социальной  защиты  Воронежской  области,  обезличивание,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных   действий,

необходимых для обработки персональных  данных  (в  том  числе  обработки

персональных  данных  посредством  запросов  информации   и   необходимых

документов),       предоставленных ______________________________________

________________________________________________________________________,

                        (наименование оператора)

расположенному     по      адресу: ______________________________________

________________________________________________,

с целью принятия решения об оказании единовременной материальной помощи.

Согласие вступает  в  силу  со  дня  подписания  настоящего   заявления и

действует до его отзыва или до истечения сроков хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию,  определяемых

в соответствии с законодательством  Российской  Федерации,  в  том  числе

после достижения цели обработки персональных данных.

Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

"____" ____________ г. ______________ ___________________________________

      (дата)           (подпись)       (фамилия, инициалы)

     К заявлению прилагаю копии следующих документов:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка о наличии прилагаемых документов, шт.
1
2
3
4
5
Общее количество представленных документов		___________ на ___ листах

     Дата написания заявления "__" ________ 20__ г.

     Подпись заявителя _______________________

     Заявление  зарегистрировано  в  журнале  регистрации    заявлений об

оказании единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным

на территории Воронежской области, заключившим и исполнившим  контракт  о

пребывании  в  добровольческих  формированиях   для     выполнения задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации  в  зоне  проведения

специальной   военной   операции,   "_____"   _________      20____ года,

регистрационный номер заявления N ________

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

               о принятом заявлении и документах

     (заполняется специалистом КУВО "УСЗН  района"  и  выдается  на  руки

                             заявителю)

                          Заявление и  документы гр.

         _________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии))

                     Приняты в КУВО "УСЗН района"

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН района", принявшего заявление и документы

".