Приложение. Выписка из реестра муниципального имущества об объекте учета муниципального имущества

Приложение
к Положению
о ведении реестра
муниципальной собственности
муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

Выписка N ____
из реестра муниципального имущества об объекте учета муниципального имущества
на "__" ______ 20___г.

Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации Новокузнецкого муниципального округа Кемеровской области - Кузбасса

Заявитель

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

1. Сведения об объекте муниципального имущества

Вид и наименование объекта учета ______________________________

Реестровый номер ____________ Дата присвоения ____________

Наименования сведений	Значения сведений
1	2

2. Информация об изменении сведений об объекте учета муниципального имущества

Наименование изменения	Значение сведений	Дата изменения
1	2	3

Отметка о подтверждении сведений, содержащихся в настоящей выписке

Ответственный исполнитель:	_______________	_________	___________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.