Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 04.06.2024 N 1685-па

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на

отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции

объектов капитального строительства"

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                      муниципального образования)

                            от __________________________________________

                                 (для   заявителя   юридического  лица

                           - полное наименование, организационно-правовая

                           форма, сведения о государственной регистрации,

                            место    нахождения,  контактная  информация:

                           телефон, эл. почта; для заявителя  физического

                           лица - фамилия, имя,  отчество  (при наличии),

                             паспортные  данные,  регистрация  по месту

                             жительства, адрес фактического проживания,

                                                телефон)

                             ___________________________________________,

                                  (для  представителя  (законного

                               представителя):  фамилия,  имя, отчество

                                (при   наличии),  паспортные  данные,

                               регистрация  по  месту жительства, адрес

                                  фактического проживания, телефон)

                                действующего на основании _______________

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 полномочия представителя

                             Заявление

  о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                            строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   сведения о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

                   земельного участка (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   сведения  об  объекте капитального строительства: кадастровый номер,

                     площадь, этажность, назначение

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

1) на бумажном носителе:
а) почтовым отправлением,
б) лично в МКУ "ЦИОГД",
2) лично в МФЦ,
3) в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного должностного лица, в личный кабинет на Едином портале, на Региональном портале

(указать способ получения результата предоставления

            муниципальной .услуги)

____________________ ___________________ ____________________________

       (дата)            (подпись)                 (ФИО)