Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на присуждение муниципальной премии для одаренных детей и талантливой молодежи Староюрьевского муниципального округа в сфере культуры и образования

Приложение N 1
к Положению
о присуждении муниципальной премии
для одаренных детей и талантливой молодежи
Староюрьевского муниципального округа в
сфере культуры и образования

                                     В конкурсную комиссию по присуждению

                                     муниципальной премии для одаренных

                                        детей и талантливой молодежи

                                    Староюрьевского муниципального округа

                                       в сфере культуры и образования

                                Заявка

           на участие в конкурсе на присуждение муниципальной премии

          для одаренных детей и талантливой молодежи Староюрьевского

              муниципального округа в сфере культуры и образования

     1. Заявитель: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, учреждения)

     2. Претендент на присуждение муниципальной премии: _________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. название коллектива)

     3. Место учебы претендента _________________________________________

     4. Контактные телефоны:

Заявителя: _____________________________________________________________;

Претендента ____________________________________________________________;

     5. Руководитель заявителя: _________________________  ______________

                                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

     6. Дата приема заявки: _____________________________________________

     7. Секретарь конкурсной комиссии по присуждению муниципальной премии

для одаренных детей и талантливой молодежи Староюрьевского муниципального

округа в сфере культуры и образования:

      ______________________        _____________________________________

             подпись                            расшифровка подписи