Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для предоставления субсидии из бюджета города Губкинского

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии на
финансовое обеспечение затрат
общественных организаций
ветеранов (пенсионеров) войны,
труда, Вооруженных сил и
правоохранительных органов,
осуществляющих свою деятельность
на территории города Губкинского

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                         На бланке организации

                               В Управление по труду и социальной защите

                               населения Администрации города Губкинского

                                ЗАЯВКА

                на участие в отборе для предоставления

                субсидии из бюджета города Губкинского

      ___________________________________________________________

            (полное наименование общественной организации)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Реквизиты счета, на который в соответствии с бюджетным законодательством подлежит перечислению субсидия
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных общественной организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых общественной организацией

                                 ОПИСЬ

       документов, входящих в состав заявки на участие в отборе

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Номер страницы
1	2	3	4

     Полноту    и  достоверность  информации,  содержащейся  в  настоящей

заявке, и приложенных к ней документов подтверждаю.

     С условиями отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Настоящим на дату направления заявки сообщаю следующее:

     1)  организация  не  является  иностранным  юридическим лицом, в том

числе  местом  регистрации  которого является государство или территория,

включенные  в  утвержденный  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень    государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного

(оффшорного)  владения  активами  Российской Федерации (далее - оффшорные

компании),  а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале  которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия

оффшорных  компаний,  в совокупности превышает 25 процентов, если иное не

установлено законодательством Российской Федерации;

     2)  организация  не  находиться  в  перечне  организаций в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     3)  организация  не  находится  в  составляемых  в рамках реализации

полномочий,  предусмотренных  главой VII Устава ООН, Советом Безопасности

ООН  или  органами,  специально  созданными решениями Совета Безопасности

ООН,    перечнях    организаций    и    физических    лиц,   связанных  с

террористическими  организациями  и  террористами  или с распространением

оружия массового уничтожения;

     4)  организация  не  получает  средства  из  городского  бюджета  на

основании  иных  муниципальных  правовых  актов  на  цели,  установленные

решением о предоставлении субсидии, в отношении которой проводится отбор;

     5)  организация  не  является  иностранным  агентом в соответствии с

Федеральным  законом  "О  контроле  за деятельностью лиц, находящихся под

иностранным влиянием";

     6)  у  организации на едином налоговом счете задолженность по уплате

налогов,    сборов  и  страховых  взносов  в  бюджеты  бюджетной  системы

Российской  Федерации  отсутствует  или не превышает размер, определенный

пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации;

     7)  у организации отсутствует просроченная задолженность по возврату

в  городской  бюджет  иных  субсидий,  бюджетных инвестиций, а также иная

просроченная       (неурегулированная)    задолженность    по    денежным

обязательствам перед городом Губкинским;

     8)    организация    не   находится  в  процессе  реорганизации  (за

исключением  реорганизации  в  форме  присоединения  к юридическому лицу,

являющемуся  участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в

отношении  нее  не  введена  процедура  банкротства,  ее  деятельность не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации;

     9)   в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных        руководителях,       членах    коллегиального

исполнительного    органа,    лице,    исполняющем  функции  единоличного

исполнительного органа, или главном бухгалтере организации.

     На  осуществление Управлением по труду и социальной защите населения

Администрации  города  Губкинского  и  органом муниципального финансового

контроля  проверок  соблюдения  условий,  целей  и порядка предоставления

субсидии.

     В  случаях,  предусмотренных  Порядком,  обязуюсь вернуть полученные

денежные  средства  в  течение  10 (десяти) рабочих дней со дня получения

требования о возврате субсидии в городской бюджет города Губкинский.

_______________________  ________________ _______________________________

(наименование должности     (подпись)                 (ФИО)

      руководителя

общественной организации)

"___" _____________ 20___ г. М.П.