Приложение N 6. Предложение (заявка) на производство молока

Приложение N 6
к Порядку предоставления субсидии гражданам,
ведущим личное подсобное хозяйство,
на производство молока

Администрация______________________________поселения Горьковского района

Омской области

_________________________________________________________________________

                                   ФИО

_________________________________________________________________________

                           (место жительства)

ИНН______________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка_______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК______________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии)_________________________________________

                          ПРЕДЛОЖЕНИЕ (ЗАЯВКА)

     Прошу  предоставить  субсидии,  на  производство  молока,  в размере

согласно расчету:

Месяц, в котором сдано молоко заготовителю	Количество сданного молока заготовителю, литр	Ставка субсидии на 1 титр реализованного молока, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	8
ИТОГО		X

     1. Подтверждаю, что на 1______________20________года:

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по возврату в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с  иными  правовыми  актами  Омской  области,  а также иная

просроченная    (не    урегулированная)    задолженность    по   денежным

обязательствам перед Омской областью;

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  в

соответствии с пунктом 10 Порядка.

               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 

                        (для физического лица)

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный(-ая) по адресу________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)_________________________

серия_______________N ____________________выдан__________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

в  соответствии  с  требованиями Федерального  закона  от  27  июля  2006

года  N  152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое

действие  (операция)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных  в  настоящем  предложении  (заявке),  а  также  на их передачу

третьим  лицам  в  целях  предоставления  субсидии. Настоящее согласие на

обработку  персональных данных действует со дня его подписания до дня его

отзыва в письменной форме.

     Гарантирую    достоверность    сведений,  содержащихся  в  настоящем

предложении (заявке) и прилагаемых документах.

                                        ___________ _____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

Регистрационный номер предложения (заявки)_______________________________

Дата приема предложения (заявки):           "___" ______________20_____г.

Подпись специалиста, принявшего предложение (заявку)_____________________