Приложение N 3. Заявление на отказ от установки автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 3
к Порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей
в местах проживания семей,
находящихся в социально
опасном положении и
трудной жизненной ситуации,
многодетных семей на территории
Хасынского муниципального округа
Магаданской области

Главе

Хасынского муниципального

округа Магаданской области

________________________________

от ______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрирован по адресу:_________

_________________________________

_________________________________

телефон:_________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________

отказываюсь от установки автономных дымовых пожарных извещателей, на безвозмездной основе, в целях обеспечения пожарной безопасности в принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу: ________________________________________________

_____________________________________________________________

Мне разъяснены требования пожарной безопасности, предусмотренные Федеральным законом от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности".

Подпись заявителя	___________________	"___" _________ 20 __ г.
Заявление принял	"___" _________ 20 __ г.
_________________ (должность специалиста)	________________ (подпись)	____________________ (Ф.И.О.)