Приложение 1. Акт по результатам подомового (поквартирного) обхода гражданина в возрасте 80 лет и старше, не имеющего в составе домохозяйства иных зарегистрированных лиц, проведенного рабочей группой в составе представителей

Приложение 1
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
и Главного управления Министерства Российской
Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации стихийных
бедствий по Республике Татарстан
от 12 февраля 2024 г. N 91/328

форма

Акт
по результатам подомового (поквартирного) обхода гражданина в возрасте 80 лет и старше, не имеющего в составе домохозяйства иных зарегистрированных лиц, проведенного рабочей группой в составе представителей
__________________________________________________________________,
(наименование организации)
___________________________________________________________________
(наименование организации)

N ______________

"___"__________ 202__ г.

Ф.И.О. _________________________________________ гр.

Категория (нужное подчеркнуть):

инвалид ВОВ	вдова (вдовец) инвалида (участника) ВОВ
участник ВОВ	труженик тыла
военнослужащий последнего призыва	инвалид боевых действий
бывший несовершеннолетний узник	ветеран боевых действий
награжденный знаком "Жителю блокадного Ленинграда"	ветеран труда

Наличие инвалидности

_________________________________________________________________________

                 (при наличии указать группу инвалидности)

Адрес

_________________________________________________________________________

1. Информация об условиях проживания пожилого гражданина

Частный дом, квартира в многоквартирном доме, др.	Условия проживания (благоустроенность и состояние жилых помещений, двора, возможность передвижения пожилого в жилом помещении, во дворе)	Система отопления (печное, газовое, централизованное, др.)	Водоснабжение (централизованное, колодец, др.)	Наличие электричества	Отключение ЖКУ (расписать - газ, водоснабжение, электричество)

2. Информация о нуждаемости в постороннем уходе:

Способность к самообслуживанию и передвижению ___________________________

                                                 (утрачена, не утрачена)

В постороннем уходе, помощи _____________________________________________

                                      (нуждается, не нуждается)

Нуждается в социальных услугах в форме социального обслуживания на дому	Нуждается в дополнительных услугах, услугах сиделки, услугах не предоставляемых по ИППСУ	Нуждается в социальном обслуживании в ЦРИ или СРО (полустационар / стационар)	Нуждается в стационарном социальном обслуживании в ДИПИ	Нуждается в стационарном социальном обслуживании в ПНИ

Посторонний уход осуществляют:

Родственники (опекуны)	Социальный работник КЦСОН/ НКО	Уход оформлен через ПФ РТ	Иные лица (соседи, друзья, бывшие коллеги, волонтеры, др.)	Сиделки (на коммерческой основе)	Дом-интернат, пансионат (на коммерческой основе)	Находится на длительном лечении в ПНД, тубдиспансере, др.	Нуждается, но уход никто не осуществляет

Контактные данные родственников или иных лиц (при наличии), поддерживающих связь с обследуемым гражданином

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Информация о планируемых мероприятиях в целях реализации права на социальное обслуживание (социальное сопровождение):

Запланированные мероприятия:

4. Информация о пенсионном обеспечении:

пенсию Получает	Пенсию не получает - пенсионное дело в стадии перевода в другой район или смены категории, или не оформляли по собственному желанию, иные случаи	Запланированные мероприятия по решению проблем:

5. Информация о получении ЕДВ (в соответствии с законодательством Республики Татарстан):

ЕДВ получает	ЕДВ не получает			Запланированные мероприятия по решению проблем:
	не заявлялся (в т.ч., не заявился после смены прописки)	по причине погашения переплат по другим выплатам	иное

6. Информация о наличии ИПРА, доступной среды и обеспеченности TCP:

ИПРА актуальная	ИПРА не разработана или не актуальная	TCP получает в полном объеме	Имеются проблемы с получением TCP	Пандус в подъезде имеется (для инвалидов 1 группы)	Требуется установка пандуса	Запланированные мероприятия по решению проблем:

7. Проведение профилактической работы:

Проведен инструктаж			Передана памятка с телефонами экстренных служб, КЦСОН * и ТОСЗ **	Автономные пожарные извещатели		Выявлена неисправность (по информации пожилого гражданина, результатам визуального осмотра)				Запланированные мероприятия по решению проблем
по безопасной эксплуатации бытовых приборов, газового оборудования, печей, электрооборудования	по правилам поведения при пожаре	о способ ах защиты от социальных мошенничеств		наличие (отсутствие)	проведена проверка работы (результат)	электрической проводки	газового оборудования	печей,	отопительной системы

_____________________________

^* Комплексный центр социального обслуживания населения

^** Территориальный орган социальной защиты

_____________________________

 На обработку ___________________________________________________________

               (указывается наименование комплексного центра социального

                                 обслуживания населения)

 моих персональных данных согласен: _____________________________________

                                   (подпись гражданина пожилого возраста)

 О порядке и условиях предоставления  социального  обслуживания  во  всех

 формах социального обслуживания проинформирован

 ________________________________________________________________________

                  (подпись гражданина пожилого возраста)

Обследование провели:
от комплексного центра социального обслуживания населения		от территориального подразделения (службы) Главного управления Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по РТ в
должность		должность
Фамилия Имя Отчество (полностью)		Фамилия Имя Отчество (полностью)
подпись		подпись
(дата)		(дата)